e-Posters Journée d’hiver de Médecine Interne 2023

Introduction
Several factors such as emotional stress, drugs, infections, pregnancy and exposure to sunlight may trigger a lupus flare.
The development of Covid-19 vaccines has been progressing. However, concerns about Covid-19 vaccine safety and the side effects are still unknown.
We report a case of systemic lupus erythematosus (SLE) induced by the Astrazeneca Covid-19 vaccine.

Case Presentation
A 39-year-old woman with a five-year history of Hashimoto thyroïditis well controlled with L-thyroxin presented with a complaint of prominent nodular skin lesions over the face, the trunk, the back, the arms and limbs for the previous five days, associated with symmetric arthralgias of both wrists, hands and knees. Covid-19 infection was ruled out. The patient had no history of allergies. History-taking revealed that the patient received the first dose of the Covid-19 vaccine (Astrazeneca) five days ago.
The physical examination revealed reddish papules with mild oedema on the forehead and the anterior trunk and the sun-exposed areas of arms and limbs.
Laboratory analysis showed C-reactive protein (CRP) at 12 mg/dl normal creatinine levels and lymphopenia (920/mm3) and a positive direct coombs test. No proteinuria or red blood cells were observed on the urine exam. The chest radiograph and electrocardiogram were normal. Antinuclear antibodies were positive (1:320). Anti-DNA were negative and complement levels were within normal range. Moreover, Skin biopsy revealed basal layer degeneration, interface dermatitis with a mononuclear cell infiltrate at the dermal-epidermal junction and perivascular lymphocytic infiltrate. The diagnosis of SLE with cutaneous and articular flares was established according to the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) criteria. There was no evidence of lupus nephritis, pericarditis or neurological flare. We started treatment with corticosteroïds: 0.5 mg/kg/day, hydroxychloroquine. Cutaneous lesions disappeared and arthralgias improved within one month.
Conclusion: Despite the Covid-19 vaccine being highly recommended in patients with autoimmune diseases, further studies are mandatory to prove its long-term safety and adverse effects.

Introduction: The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) is related to several conditions. However, there are few reports associated with H1N1 virus infection.
Case presentation: A 36-year-old man with no medical history was admitted to the department of internal medicine for persisting fever, nonproductive cough, headache and myalgia for 10 days. He did not receive any medication at home. The physical examination revealed a febrile patient (39.2°C), high blood pressure (140/80 mmHg), and a heart rate of 102 beats per minute with a respiratory rate of 18 cycles per minute. Laboratory data showed elevated markers of inflammation, hyponatremia 121 mmol/l, kalemia 3.87 mmol/l and a serum osmolality of 257 mOsm/kg (normal range: 280-300 mOsm/kg). However, urinary sodium concentration and osmolality were high: 78 mmol/24h, and 3174.8 mOsm/kg respectively (Table 1). A lumbar puncture found clear cerebrospinal fluid (CSF) with 2 cells/mm3, glucose: 0.7 g/l and protein 0.65 g/l. Blood and urine cultures were all negative for any microbial pathogen. Screening of mycobacterium tuberculosis in the respiratory tract was negative. Thyroid function and adrenal steroid hormones were normal. Abdominal ultrasound, echocardiography and thoracoabdominal CT scan were normal.
Rapid flu test was positive for influenza type A 15 days after. Intravenous infusion of hypertonic saline and fluid restriction were started and serum sodium concentration increased to 135 mmol/l on the 7th day. Since pulmonary and central nervous system disorders that might explain SIADH, the patient was diagnosed with SIADH induced by H1N1 (Influenza A) virus infection. He did not receive any anti-viral treatment and recovered within one month with no recurrence of fever and normal sodium level.
Few cases of SIADH during the course of viral infections have been reported, physicians should be aware of this rare complication and the treatment with serum sodium should be carefully monitored.

Introduction
La tuberculose surrénalienne isolée est rare et de diagnostic difficile. Elle est parfois découverte à l'occasion d'une insuffisance surrénalienne. Des cas d'incidentalomes révélant une tuberculose surrénalienne primitive sont exceptionnels.
Observation
Patient âgé de 42 ans sans antécédents particuliers ni notion de contage tuberculeux, a consulté pour des douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis un mois, une anorexie et un amaigrissement de 7 Kg sans fièvre ni troubles du transit. L'examen physique n'a pas objectivé de masse palpable ni d'hépato- splénomégalie. La tension artérielle était à 130/70 mmHg. L'examen biologique n'a pas révélé de syndrome inflammatoire, ni de signes de malabsorption. L'échographie et la TDM abdomino-pelvienne ont montré une hypertrophie de la surrénale droite sans adénopathies associées. Plusieurs diagnostics ont été évoqués tels qu'un lymphome, une tuberculose ou une néoplasie solide. Le dosage des hormones surrénaliennes était normal. L'intradermo-réaction à la tuberculine était fortement positive. Le Quantiféron test était positif. L'examen anatomopathologique a révélé des granulomes épithéloïdes et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse. Les autres localisations tuberculeuses partculièrement respiratoires, urinaires et digestives ont été éliminées. Le diagnostic de tuberculose surrénalienne droite isolée a été posé. L'évolution était favorable sous un traitement anti-tuberculeux (l'association isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide pendant deux mois puis l'association isoniazide et rifampicine pendant huit mois) bien conduit.
Conclusion
La tuberculose surrénalienne est une cause rare des incidentalomes. La tomodensitométrie et la biopsie écho ou scannoguidée jouent un rôle primordial dans le diagnostic ainsi une prise en charge précoce.

Introduction
La maladie des griffes du chat était décrite en 1950 par Robert Debré. Les bactéries du genre Bartonella sont de petits bacilles à Gram négatif, intracellulaires facultatives. Nous rapportons 3 cas de patients chez qui le diagnostic de la maladie des griffes du chat était retenu.
Observation
1er patient :
Un patient âgé de 46 ans était hospitalisé pour exploration d’une altération de l’état général (AEG) , polyarthralgies fébriles, myalgies et une adénopathie inguinale gauche évoluant depuis 2 ans. L’interrogatoire ne trouvait pas de comportement à risque chez tous les patients. Il présentait un exanthème maculeux diffus et des papules des avant-bras dont la biopsie éliminait un lichen scrofulosorum. Il avait un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 41. La NFS, le dosage de la CPK et de la LDH étaient normaux. L’endocardite infectieuse était éliminée. La biopsie de l’adénopathie inguinale montrait une lymphadénite granulomateuse suppurée. L’imagerie ne révélait pas d’autres anomalies. L’étude immunohistochimique n’était pas en faveur d’un lymphome. L’enquête tuberculeuse, les sérologies de la toxoplasmose, de la toxocarose, de la maladie de Lyme, de Wright et Widal, de Chlamydia et des mycoplasmes génitaux, les sérologies virales et la recherche des ANCA étaient négatives.
La sérologie de Bartonella henselae révélait un titre significatif des IgG à 2560. Le patient était mis sous doxycycline et amoxicilline-acide clavulanique pendant 21 jours avec une bonne évolution.
2ème et 3ème patients :
Deux hommes qui avaient respectivement 31 et 39 ans. Le 1er était hospitalisé pour exploration d’une adénopathie cervicale évoluant depuis 5 mois, le 2ème pour exploration d’adénopathies inguinales douloureuses, évoluant depuis 2 mois. Ils ne présentaient pas de fièvre ni d’AEG. L’imagerie et la biologie ne révélaient aucune autre anomalie. Les biopsies révélaient respectivement des granulomes épithélioides sans nécrose, et une lymphadénite granulomateuse suppurée, avec une PCR à la recherche du mycobacterium tuberculosis (M.Tb) négative. L’IDR à la tuberculine, les sérologies virales, de Chlamydia, de Wright, de la toxoplasmose et de la toxocarose étaient négatives. La sérologie de Bartonella trouvait des titres IgG significatifs en faveur d’un contact avec bartonella. Les deux patients étaient mis sous azithromycine avec une bonne évolution.
Conclusion
La maladie des griffes du chat est une des zoonoses les plus répandues à travers le monde. Les infections à Bartonella doivent être évoquées face à des tableaux cliniques différents.

Introduction:L’aspergillose est une infection fongique qui peut être potentiellement grave. Les manifestations cliniques peuvent mimer une granulomatose avec polyangéite(GPA)devant l’aspect excavé des lésions pulmonaires ce qui peut constituer une difficulté diagnostic comme le cas de notre observation.Observation:Il s’agit d’une patiente âgée de 21 ans adressée pour suspicion d’une GPA.la patiente a présenté une fièvre isolée.Elle a été mise sous traitement symptomatique sans amélioration.L’évolution était marquée par l’apparition d’une toux sèche avec hypoxie. Elle a été hospitalisée à l’hôpital régional de Gabes avec séjour en réanimation. Les explorations faîtes ont objectivé sur le plan biologique:une hyperleucocytose,un syndrome inflammatoire biologique et une cytolyse hépatique. La radiographie thoracique montrait un aspect de pleuropneumopathie.La PCR Covid était négative.La patiente était traitée par différents antibiotiques sans amélioration. Au cours de son hospitalisation,elle a développée des lésions de purpura vasculaire au niveau des 2 membres inférieurs. Devant l'ensemble de ces anomalies la patiente nous a été adressée pour suspicion d’une vascularite de type GPA.A l’admission, la patiente rapportait la notion de toux sèche, elle ne signalait pas une sinusite chronique, ni d’épistaxis récidivant.A l’examen, elle était fébrile, elle avait des râles crépitant diffus à l’auscultation, elle présentait des lésions cutanées purpurique au niveau des membres inférieurs et supérieurs dont la biopsie a montré un aspect de vascularite leucocytoclasique avec absence de granulome.A la biologie on notai tune protéinurie de 24h négative et une hématurie. La ponction sternale montrait un aspect en faveur d’un état inflammatoire.La radiographie thoracique montrait des images d’excavations avec un niveau hydroaérique.La TDM avait montré:une embolie pulmonaire bilatérale, des condensations péribroncho vasculaire, des masses et des nodules excavé L’ETT était sans anomalies l’examen ophtalmo et ORL qui étaient normaux, les ANCA était négatif L’ECBU objectivait une infection urinaire à Candida.La bronchoscopie était normale.la LBA avait objectivé la présence de têtes aspergillairesa sérologie aspergillaire était positive.Le reste de l’enquête infectieuse était négative.Le diagnostic d’aspergillose était retenu et la patiente a été mise sous voriconazole et traitement anticoagulant.l'évolution était bonne.Notre cas témoigne de l’importance de l’enquête infectieuse avant de retenir le diagnostic de GPA vu tableau similaire sur le plan pulmonaire.

Introduction
La tuberculose multifocale est rare, essentiellement chez les immunocompétents, et est définie par l'atteinte d'au moins deux sites extra-pulmonaires associés ou non à une atteinte pulmonaire. On se propose d’en rapporter 2 cas.
Observations
Cas 1 :
Patiente âgée de 56 ans, sans antécédents hospitalisée en 2019 pour altération de l’état général (AEG), sueurs nocturnes et syndrome inflammatoire biologique (SIB). L’enquête étiologique a confirmé la tuberculose devant la positivité du Quantiféron et l’existence, à la tomodensitométrie, d’un magma d’adénopathies nécrosées du hile hépatique, de micronodules Centro-obulaires pulmonaires diffus et d’une collection de 10 cm qui souffle l’os sacro-iliaque dont la biopsie confirmait l’origine tuberculeuse. La patiente a reçu le HRZE. Il n’y avait pas d’amélioration radiologique à 4 mois avec apparition de collection sous cutanée mammaire dont la ponction plaidait en faveur d’une origine tuberculeuse. La quadrithérapie était renforcée par la ciprofloxacine, prise pendant 2 mois. L’évolution était favorable à 5 mois du traitement. Puis, la bithérapie était maintenue 13 mois avec une durée totale de 18 mois. L’évolution clinique et radiologique était favorable.
Cas 2 :
Madame M.C âgée de 58 ans sans antécédents pathologiques particuliers présentant depuis octobre 2013 une fièvre nocturne, une AEG, des douleurs osseuses de caractère inflammatoire et une pâleur cutanéo-muqueuse. Il n’existait ni adénopathie ni hépatosplénomégalie. A la biologie, elle avait un SIB. L’EPP montrait des gamma à 13,7g/l. Le bilan rénal, hépatique et phosphocalciques étaient normaux. Les radiographies standards montraient des lésions ostéolytiques et ostéocondensantes multiples de la branche ischiopubienne droite et en regard de L4, L5. Le scanner confirmait ces lésions en montrant d’autres au niveau du sternum et des côtes. Le myélogramme était normal. La biopsie osseuse concluait à des granulomes tuberculoïdes à centres de nécrose caséiforme. Le diagnostic de tuberculose osseuse multifocale était retenu et la patiente était traitée par les antituberculeux. L’évolution clinique était favorable. Le scanner de contrôle à 5 mois a montré une amélioration avec apparition d’un liséré de condensation périphérique par endroit.
Conclusion
Les formes cliniques de la tuberculose multifocale sont diverses. Le diagnostic est parfois déroutant pouvant mimer un tableau néoplasique ou de maladies systémique. L'essentiel est de savoir les évoquer à temps pour ne pas retarder le traitement est engager le pronostic vital

Observation :
La myosite à inclusions (IBM pour Inclusion Body Myositis) est la myopathie inflammatoire la plus fréquente après 50 ans. L’atteinte clinique, composée d’une atteinte proximale aux membres inférieurs et distale aux membres supérieurs, s’associe à un pattern histologique particulier avec la présence d’un infiltrat inflammatoire et de vacuoles bordées. L’hépatite C chronique est une infection virale qui s’associe fréquemment à des pathologie dysimmunitaire.
Nous rapportons un cas ayant présenté cette association particulière.
Observation
Une patiente de 76 ans présentait depuis un an et demi une faiblesse musculaire avec une atteinte proximale des membres inférieurs. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire, les CPK étaient normales mais il y’avait une cytolyse et cholestase hépatique deux fois la normale avec lymphopénie à 800/mm3. La sérologie VHC était positive et un dosage de la charge virale confirmait l’infection virale. L’ensemble du bilan immunologique (anticorps anti-nucléaire, anti-SSA/B, Sm, Scl70, centromère, ribosome, Mi2, Ku, PmSCL, ainsi que le DOT myosite et les anti-SRP et HMGCoA) était négatif. L’IRM musculaire mettait en évidence une amyotrophie bilatérale des vastes, associée à un infiltrat graisseux. L’échographie abdominale était en faveur d’une hépatopathie chronique sans signe d’hypertension portale. Une biopsie musculaire était réalisée et mettait en évidence un infiltrat inflammatoire et des vacuoles bordées, permettant de poser le diagnostic d’IBM en accord avec les critères usuels. La patiente recevait un traitement antiviral pendant 3 mois avec une PCR VHC fin du traitement négative et une kinésithérapie pour l’atteinte musculaire. L’évolution était marquée par l’aggravation progressive de la myosite.
Conclusion
La myosite à inclusions est une myopathie inflammatoire dont la pathogenèse est encore discutée. Son association à d’autres pathologies dysimmunes a été rapportée à de multiples reprises, parmi lesquelles l’hépatite C.

Introduction :
La maladie veineuse thromboembolique (MVTE) représente un problème majeur de santé publique. La MVTE est une pathologie multifactorielle. Les étiologies et les facteurs favorisants sont parfois intriqués. L'infection à VIH est connue comme un facteur associé des pathologies cardio-vasculaires.
Nous rapportons un cas de thrombose veineuse profonde (TVP) avec une embolie pulmonaire (EP) révélant une infection rétrovirale.
Observation :
Un homme de 45 ans, sans antécédents médicaux notables, présentait depuis quelques jours une confusion avec notion d’hémoptysie. L’examen physique objectivait un ralentissement psychomoteur, une polypnée, une tachycardie et une tuméfaction du membre inferieur (MI) gauche. Le bilan biologique mettait en évidence une anémie normochrome normocytaire arégénérative à 10 g/dl, une lymphopénie à 600/mm3 avec un taux de D-dimères élevé à 14000 ng/ml et un effet shunt à la gazométrie. L’échographie Doppler du MI gauche révélait une TVP. La TDM thoracique mettait en évidence une EP proximale bilatérale et la TDM cérébrale était sans anomalie. Une enquête étiologique exhaustive était menée montrant une sérologie VIH positive. L’infection rétrovirale était confirmée par un dosage de charge virale et le patient recevait une anticoagulation par HBPM relayée par antivitamine K et un traitement antirétroviral. L’évolution était marquée par l’amélioration nette sur le plan clinico-biologique.
Conclusion :
La survenue d’une thrombose veineuse est classiquement rapportée au cours de l’infection à VIH faisant suggérer un état pro-thrombotique de l’infection VIH.

Introduction : L’endophtalmie endogène (EE) est une infection rare cécitante survenant habituellement sur un terrain débilité. Nous rapportons un cas d´EE secondaire à un sepsis avec sinusite, infection urinaire et abcès hépatique.
Observation : Il s'agissait d'une patiente âgée de 57 ans hypertendue, diabétique qui a été hospitalisée pour décompensation cétosique du diabète due à un sepsis à point de départ sinusien (sphénoïdite + sinusite maxillaire) compliqué de cécité aiguë. L’examen ophtalmologique a objectivé un foyer rétinien papillo-maculaire droit sus fovéal avec discret tyndall évoluant rapidement vers une panophtalmie avec hypopion. Le bilan biologique a montré une cytolyse hépatique à 10 fois la normale, un syndrome inflammatoire et un examen bactériologique des urines positif à Klebsiella pneumoniae. La patiente a été traitée par antibiothérapie et corticothérapie à la dose de 1mg/kg /jour avec obtention d’une apyrexie, baisse de la C-réactive protéine et amélioration du bilan hépatique. L’évolution a été marquée par la découverte sur un scanner abdominal d’un abcès hépatique compliquant une appendicite aiguë. L’examen bactériologique du prélèvement de l’abcès hépatique a conclu à la présence de Klebsiella pneumoniae.
Un nouvel examen ophtalmologique a objectivé une baisse de l’acuité visuelle, un hypopion inférieur et un tyndall cellulaire de la chambre antérieure avec une hyalite dense et un fond d’œil inaccessible. L’écho B a montré un vitré chargé et un décollement rétinien. Ainsi le diagnostic d’EE bactérienne a été retenu nécessitant une antibiothérapie générale et locale et une corticothérapie orale (1mg/kg/jour)avec une bonne évolution. La corticothérapie a été arrêtée après 3 mois et l´acuité visuelle était à 3/10.
Discussion et conclusion: L’EE est une infection grave de l’œil compliquant le sepsis. Quelques cas d´EE à Klebsiella pneumoniae ou à Echerchia coli ont été rapportés dans la littérature. Dans notre cas, la présence de Klebsiella pneumoniae a été documentée dans deux sites d’infection urinaire et digestive. La dissémination hématogène avec franchissement de la barrière hémato-oculaire expliquerait l’atteinte ophtalmique.

Introduction :La spondylarthrite ankylosante (SPA) est un rhumatisme inflammatoire chronique au cours duquel les signes articulaires périphériques peuvent être observés sont dans 20-30% des cas. Plus exceptionnellement, les manifestations articulaires périphériques sont dans le cadre d’une association avec une polyarthrite rhumatoïde (PR). Observation : Un patient âgé de 59 ans était hospitalisé pour une polyarthrite chronique des grosses et des petites articulations (MCP, IPP) avec des dorso-lombalgies inflammatoire. L’examen physique objectivait des arthrites des 2 chevilles et genou gauche et des synovites des 2 poignets. Le bilan radiologique montrait une sacro-iléite ankylosante bilatérale des syndesmophytes étagés en au niveau du rachis lombaire avec un aspect en colonne de bambou et les radiographies des mains et pieds étaient normales. La biologie objectivait radiographie thoracique avait montré un syndrome interstitiel bilatéral. Le bilan biologique objectivait un syndrome inflammatoire modéré et un HLA B27 positif. Le diagnostic d’une SPA était porté avec atteinte articulaire périphérique. Le patient était mis sous minibolus de solumédrol avec des antis inflammatoires non stéroïdiens à raison de 150 mg/jr et de la salazopyrine 2 g/j. L’évolution à une année de traitement était marquée par la persistance des arthralgies inflammatoires et des arthrites fréquentes touchant poignets, MCP, IPP bilatérales et symétriques. A la biologie, on notait une persistance du SIB avec une forte positivité des anti-CCP et un facteur rhumatoïde positif. La radiographies des mains avaient montré la présence d’un pincement radio-carpien avec géodes du carpe et des MCP. Le diagnostic d’une PR associée à la SPA était retenu. Le patient a été mis sous méthotrexate à de 10mg/sem avec de la prednisone à 10 mg/jr et un arrêt de la salazopyrine. Devant la survenue d’une toxidermie au méthotrexate les antipaludéens de synthèse ont été introduits avec un échappement thérapeutique. Ainsi ,un traitement par anti TNFα (rémicade) était indiqué avec une évolution favorable. A 3 mois de traitement une tuberculose pulmonaire était diagnostiqué. Le patient était mis sous des antituberculeux et le rémicade a été remplacé par le mabthéra). Les deux pathologies rhumatismales restaient évolutives avec une destruction articulaire périphérique rapide en particulier des deux hanches nécessitant deux prothèses.Conclusion: La SPA et la PR sont deux rhumatismes inflammatoires distincts. La coexistence des deux pathologies est exceptionnelle et semble être sévère comme le montre notre cas

Introduction :
L’ostéonécrose aseptique (ONA) est une ostéopathie rare qui se définit comme la mort cellulaire des différents composants de l’os. Elle peut être idiopathique ou secondaire à plusieurs étiologies dont les maladies systémiques. Nous rapportons l’observation d’une ONA multifocale chez un patient suivi pour une polyarthrite rhumatoïde.
Observation :
Il s’agissait d’un homme âgé de 50 ans, sans antécédents pathologiques, qui était hospitalisé dans notre service en 2004 pour une polyarthrite chronique. L’interrogatoire révélait la notion de polyarthralgies inflammatoires évoluant depuis 2 ans avec des épisodes d'arthrites touchant de façon bilatérale et symétrique les poignets, les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales des mains, les chevilles, avec réveils nocturnes fréquents et un dérouillage matinal chiffré à une heure. A l'examen, il y'avait une arthrite du poignet droit. A la biologie, il y avait un syndrome inflammatoire biologique. La sérologie rhumatoïde était fortement positive. La radiographie des mains trouvait une carpite radiologique stade 3. Le diagnostic d'une PR était retenu selon les critères de l'ACR. Le patient était traité par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (150mg/j) associés à un traitement de fond de type méthotrexate (10 mg/semaine). Sous ce traitement, L’évolution était favorable puis il était perdu de vue. En 2013, il s’automédiquait par les corticoïdes et il s’est présenté pour une douleur mécanique des 2 hanches et des 2 épaules. Les radiographies standards des 2 hanches objectivaient une perte de la sphéricité à droite et à gauche avec un pincement articulaire bilatérale .Les radiographies standards des 2 épaules montraient un aspect hétérogène avec aspect déminéralisé des 2 têtes humérales .La scintigraphie osseuse montrait une hyperfixation des 2 hanches et 2 épaules. L’IRM confirmait le diagnostic d’ONA multifocale. Le traitement chirurgical était décidé pour les deux hanches avec un arrêt définitif des corticoïdes et le maintien du traitement de fond.
Conclusion : La survenue d’une ONA au cours de la PR est rare. Le caractère multifocal de l’ostéonécrose tel est le cas de notre observation est aussi exceptionnel. Les poussées inflammatoires fréquentes de la maladie, les destructions articulaires concomitantes et la corticothérapie seraient ses principaux facteurs.

Une colite à CMV révélant un déficit immunitaire commun variable : à propos d’un cas

Introduction :
Le déficit immunitaire commun variable (DICV) est le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs. Il est caractérisé par une baisse du taux d’anticorps dans le sang (hypogammaglobulinémie), le plus souvent révélée par des infections répétées des voies aériennes et/ou digestives avec une énorme hétérogénéité dans sa présentation clinique.
Les infections opportunistes et notamment à cytomégalovirus (CMV) ne constitue pas une manifestation typique du DICV. Nous décrivons un cas de DICV révélé par une colite à CMV.
Observation :
Il s’agit d’une patiente âgée de 47 ans aux antécédents d’épilepsie depuis l’âge de 16 ans, maladie de crohn depuis 1 an, qui a présenté 5 mois avant son hospitalisation à notre service une symptomatologie faite de diarrhées liquidiennes dans un contexte d’altération de l’état général fébrile, le diagnostic d’une colite à CMV était retenue devant une charge virale à 250.000 copies/ml avec la présence d’inclusions virales à la biopsie colique. Elle était traitée par du cymevan avec amélioration de la symptomatologie clinique et de la charge virale.
Une électrophorèse des protides était pratiquée au cours de son séjour au service de maladies infectieuses a montré un chiffre de gammaglobuline à 2.7 g/L, le dosage pondéral des immunoglobulines a révélé un déficit de toutes les classes d’immunoglobulines avec des chiffres d’IgG, IgA, IgM respectivement à 2.34g/L, < 0.6g /L, <0.4 g/L. Le diagnostic de DICV était retenu dans notre service devant l’antécédent d’infections récidivantes type sinusite et bronchite dès l’enfance, l’infection sévère documentée à CMV et la diminution de toutes les classes d’immunoglobulines tout en excluant autres causes secondaires du DICV notamment l’infection VIH, les hémopathies malignes et les maladies auto-immunes. Sur le plan thérapeutique, elle a bénéficié d’une supplémentation par immunoglobulines à la dose de 0.3g/kg mensuels avec absence de récidives infectieuses jusqu’à l’heure actuelle et amélioration du chiffre de gammaglobuline à 6g/L. Conclusion : Selon la littérature les infections opportunistes à CMV constituent une manifestation rare de la maladie survenant le plus souvent après le diagnostic, selon une étude anglaise publiée entre 1966 et 2012 n'a permis de trouver que 15 cas de maladie à CMV décrits en détail dans le cadre du DICV, dont 9 cas affectant le tractus gastro-intestinal, 2 cas de rétinite et un seul cas de pneumonie, de pleurite et de lymphadénite.

Introduction
Les localisations extra- pulmonaires de tuberculose sont rares même dans les pays à forte endémie. L'atteinte de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) est exceptionnelle. Seize cas étaient rapportés dans la littérature.
Observation: Patiente, âgée de 68 ans, était admise pour PEC d'une tuméfaction en regard de l'articulation temporo-mandibulaire droite (ATM) évoluant depuis 4 mois. Par ailleurs, elle se plaignait d'un syndrome sec. À l'examen, elle était apyrétique. On avait objectivé une tuméfaction en regard de l'ATM de 10 cm de Ø. L'examen ostéo-articulaire avait objectivé une synovite de poignet droit. Une ponction de tuméfaction ramenait un liquide séreux sans pus. L'examen bactériologique était négatif. La TDM de massif facial montrait un aspect en faveur d'une arthrite temporo- mandibulaire droite. La patiente était mise sous claforan et fosfomycine pendant 15 jours sans amélioration. Les FR étaient négatifs ainsi que les anti-CCP. La radiographie des mains avait montré une atteinte asymétrique constructive et destructive. La radiographie du bassin avait objectivé un une sacroillite stade 2. Devant l'atteinte asymétrique constructive et destructive, la présence des lésions érythémateuses squameuses au niveau de coude et rétro-auriculaire et une kératodermie palmo-plantaire, un rhumatisme psoriasique était retenu. L'examen ophtalmologique avait montré une kératite sèche et la BGSA montrait une sialadénite chronique stade 4. Les AAN étaient positifs à 1/1280 (Anti-SSa ++++, Anti-SSb+). Une fistulisation de la tuméfaction était observée. La biopsie chirurgicale avait montré un granulome sans nécrose caséeuse et le quantiferon était positif. Donc il s'agissait d'une arthrite de l' ATM liée à un rhumatisme psoriasique compliquée d'une greffe tuberculeuse. Un traitement antituberculeux était démarré. Après un recul de 4 mois, l'évolution était favorable.
Conclusion
La tuberculose de l’articulation temporo-mandibulaire demeure très rare même dans les pays endémiques. Les cas rapportés sont majoritairement de sexe féminin. Elle doit faire partie des diagnostics différentiels des pathologies courantes de l’articulation temporomandibulaire, en milieu endémique ou non.

Introduction :
La tuberculose (Tbc) est un problème de santé publique fréquent chez les patients immunodéprimés. Elle
retrouve sa place parmi les infections opportunistes les plus fréquentes chez les patients atteints de
maladies systémiques (MS). L’objectif de cette étude était de déterminer les particularités de la Tbc chez
les patients atteints de MS.
Méthodes :
Etude descriptive, rétrospective colligeant 34 patients suivis pour MS et ayant présenté une Tbc maladie
au cours de leur suivi.
Résultats :
Nous avons colligé 34 patients dont 30 femmes et 4 hommes. L’âge moyen au moment du diagnostic
était de 46 ans. La notion de contage tuberculeux n’était retrouvée que chez 2 patients. Les maladies systémiques
étaient un syndrome de Sjögren secondaire (n=9), sarcoïdose et LES (n=8 pour chacune), Polyarthrite
Rhumatoïde (n=6), sclérodermie (n=5), Syndrome des anti phospholipides (n=4), maladie de still (n=2), maladie de Behçet, Cholangite Biliaire Primitive, Artérite de Takayasu, granulomatose avec polyangéite dans 1 cas chacune. 44% des patients étaient traités par corticoïde, 20,6 % étaient sous immunosuppresseur : méthotrexate (9%),
cyclophosphamide (6%), azathioprine (6%).
Le diagnostic de Tbc était probable dans 26 cas et certain dans 8 cas : anatomopathologique (18%) et
bactériologique (6%).
La Tbc était multifocale dans 47% des cas. Une atteinte pulmonaire était retrouvée dans 59% des cas. Les
atteintes extra-pulmonaires étaient dominées par l’atteinte ganglionnaire (59%), des organes
hématopoïétiques (24%). Une patiente avait une panuvéite et une autre avait une sclérite. 44% des
patients ont présenté des poussées concomitantes à la découverte de la Tbc. Tous les patients étaient
traités par quadrithérapie durant 2 mois puis un relais par bithérapie. 41% ont présenté des effets
indésirables aux antituberculeux.
Conclusion : La TBC chez les patients atteints de maladie systémique est caractérisée par une
présentation clinique et radiologique atypique résultant en des retards diagnostiques et thérapeutiques

Introduction
L’endocardite infectieuse associée à une positivité des anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) est une entité rare. Elle peut mimer un tableau d’une vascularite systémique à ANCA. Nous rapportons l’observation d’une glomérulonéphrite avec ANCA secondaire à une endocardite brucellienne subaiguë.
Observation :
Un patient âgé de 62 ans était hospitalisé pour une altération de l’état général évoluant depuis six mois . L’examen clinique trouvait une fièvre et des œdèmes bilatéraux des membres inférieurs prenant le godet. Les bandelettes urinaires trouvaient une protéinurie à deux croix et une hématurie à trois croix. L’auscultation cardio pulmonaire était normale. A la biologie, La protéinurie était à 1 g/24 heures, une créatininémie à 700 μmol/L puis à 900 μmol /L au bout de 48H, une hypoalbuminémie à 26 g/L et une hyper gammapathie polyclonale à 28 g/L. Les leucocytes étaient à 6300/mm3, l’hémoglobine à 8 g/dL VGM, la CRP à 34 mg/L. l’échographie rénale était sans anomalies. Le bilan immunologique a montré des anticorps anti-PR3 positif à 2+ recontrôlés. Le scanner thoracique a montré des images en verre dépoli évoquant une hémorragie intra alvéolaire. Au terme de ces données clinico-biologiques le diagnostic d’une granulomateuse avec polyangèite était retenu. Le patient a été traité en urgence par des boli de soumédrol de 1g par jour pendant 3 jours avec relais par corticothérapie voie orale à la dose de 1mg /kg/jour avec une cure d’endoxan de 500 mg. A j7, les hémocultures se sont révélées positives à brucella spp. Le sérodiagnostic de wright et le test au rose bengale étaient positifs. L’échocardiographie transthoracique montrait une grosse végétation mobile, appendue à l’extrémité de la valve septale de la valvule tricuspide. Le diagnostic d’endocardite brucellienne subaiguë du cœur droit a été posé sur la base des critères de DUKE modifiés . La corticothérapie a été arrêtée avec mise en route d'une antibiothérapie à base de doxycycline, rifampicine et amikacine. L’indication opératoire a été posée à distance. A j50, le patient a présenté une pneumopathie infectieuse hypoxémiante et il a été décédé.
Conclusion :
Devant un tableau compatible avec une vascularite à ANCA, tout clinicien doit se méfier d’une endocardite infectieuse subaiguë, qui est une maladie systémique. La prise en charge thérapeutique ces deux pathologies graves étant fondamentalement différente ce qui peut changer radicalement le pronostic des patients.

Introduction :
La maladie veineuse thromboembolique (MVTE) représente un problème majeur de santé publique. La MVTE est une pathologie multifactorielle. Les étiologies et les facteurs favorisants sont parfois intriqués. L'infection à VIH est connue comme un facteur associé des pathologies cardio-vasculaires.
Nous rapportons un cas de thrombose veineuse profonde (TVP) compliquée d'une embolie pulmonaire (EP) révélant une infection rétrovirale.
Observation :
Un homme de 45 ans, sans antécédents médicaux notables, présentait depuis quelques jours une confusion avec notion d’hémoptysie. L’examen physique objectivait un ralentissement psychomoteur, une polypnée, une tachycardie et une tuméfaction du membre inferieur (MI) gauche. Le bilan biologique mettait en évidence une anémie normochrome normocytaire arégénérative à 10 g/dl, une lymphopénie à 600/mm3 avec un taux de D-dimères élevé à 14000 ng/ml et un effet shunt à la gazométrie. L’échographie Doppler du MI gauche révélait une TVP. La TDM thoracique mettait en évidence une EP proximale bilatérale et la TDM cérébrale était sans anomalie. Une enquête étiologique exhaustive était menée montrant une sérologie VIH positive. L’infection rétrovirale était confirmée par un dosage de charge virale et le patient recevait une anticoagulation par HBPM relayée par antivitamine K et un traitement antirétroviral. L’évolution était marquée par l’amélioration nette sur le plan clinico-biologique.
Conclusion :
La survenue d’une thrombose veineuse est classiquement rapportée au cours de l’infection à VIH faisant suggérer un état pro-thrombotique de l’infection VIH.

Introduction
L'atteinte osseuse au cours de la sarcoïdose, considérée comme rare, est souvent décrite sous forme d'ostéite périphérique des mains et des pieds. Nous rapportons un nouveau cas d'atteinte osseuse axiale.
Observation
Une patiente âgée de 57 ans, était suivie pour une sarcoïdose systémique. Elle présentait des arthralgies inflammatoires, des nodules et micronodules parenchymateux pulmonaires bilatéraux, une alvéolite lymphocytaire, un trouble ventilatoire obstructif non réversible à la spirométrie, des adénopathies cervicales médiatisnales et abdominales en rapport avec une adénite granulomateuse sans nécrose caséeuse, un foie multinodulaire et à la biologie : une lymphopénie, une hypercalciurie et une cholestase anictérique. Elle avait reçu une corticothérapie orale à la dose de 0.5 mg/kg/j arrêtée au bout de 9 mois devant une évolution clinique et radiologique favorable.
Six mois après l’arrêt des corticoïdes, la patiente rapportait une hypersudation de l’hémicorps gauche et une récidive des arthralgies inflammatoires. L’examen était sans anomalies en dehors d’une hypotension orthostatique. L’EMG était normal. La TDM cérébrale montrait des lésions ostéolytiques sphénoïdales, pariétales et occipitales droites. L’IRM cérébro-médullaire objectivait une atteinte ostéolytique nodulaire diffuse du crâne, du rachis cervical et lombaire et du bassin ainsi que des hypersignaux T2 Flair nodulaires de la substance blanche sous corticale et profonde sus tentorielle.
Une nouvelle biopsie ganglionnaire retrouvait l’adénite granulomateuse. La biopsie osseuse montrait un infiltrat granulomateux sans nécrose caséeuse et l’immunohistochimie éliminait le lymphome et l’histiocytose.
Une enquête étiologique exhaustive avait écarté les autres diagnostics notamment les causes néoplasiques et infectieuses.
La patiente a été remise sous corticoïdes associé au méthotrexate avec bonne évolution.
Discussion :
L’atteinte osseuse au cours de la sarcoïdose est rare (1 à 13 %). L’atteinte axiale, moins fréquente que l'atteinte périphérique, survient tardivement et s’associe volontiers à l’atteinte pulmonaire et ganglionnaire. Bien qu’elle soit dans la majorité des cas asymptomatique, l’atteinte rachidienne expose au risque fracturaire et de compression médullaire. La prise en charge thérapeutique spécifique n’est pas codifiée. L'efficacité de la corticothérapie et du méthotrexate a été démontré dans ce type d'atteinte.
Conclusion :
L'atteinte osseuse de la sarcoïdose est une atteinte rare mais à connaitre . La biopsie reste essentielle pour le diagnostic.

Introduction
La granulomatose avec polyangéite ou maladie de Wegener peut se compliquer d'infections parfois graves vu la prescription d'une corticothérapie au long cours et de traitements immunosuppresseurs.
Observation
Patient âgé de 50 ans admis pour une hémoptysie récidivante de faible abondance, une toux, un purpura vasculaire et une obstruction nasale. L'examen biologique a révélé un syndrome inflammatoire biologique avec une anémie normochrome normocytaire (hémoglobine:11 g/dl). La protéinurie par 24 heures était négative. Le scanner thoracique a objectivé des opacités pulmonaires excavées. Le scanner du massif facial a montré un comblement des sinus maxillaires. La biopsie bronchique a révélé un aspect de vascularite granulomateuse. Le bilan immunologique a révélé des c ANCA fortement positifs. Le diagnostic d'une granulomatose avec polyangéite a été retenu. Il a été traité par une corticothérapie associée à des boli de cyclophosphamide et une antibiothérapie à base de sulfamethoxazole et trimethoprime. L'évolution était marquée par la disparition des signes cutanés et ORL, ainsi que le syndrome inflammatoire biologique. Cependant les signes respiratoires ne se sont pas améliorés. La tomodensitométrie thoracique a montré une augmentation de la taille des nodules pulmonaires excavés ayant des diamètres allant de 12 mm à 25 mm. Des infections notamment une tuberculose, une pneumocystose ou une aspergillose pulmonaire ont été évoquées. La sérologie aspergillaire était positive. La culture sur milieu de Sabauraud du liquide de lavage broncho-alvéolaire a isolé un Aspergillus fumigatus. Un traitement antifongique de type voriconazole a été prescrit avec une bonne évolution des signes respiratoires aussi bien cliniques que radiologiques.
Conclusion
Les infections survenant sous traitement par corticothérapie associée aux traitements immunosuppresseurs peuvent rapidement mettre en jeu le pronostic vital du patient. Une surveillance étroite clinique, biologique et radiologique est nécessaire afin de les diagnostiquer précocement.

Observation :
La myosite à inclusions (IBM pour Inclusion Body Myositis) est la myopathie inflammatoire la plus fréquente après 50 ans. L’atteinte clinique, composée d’une atteinte proximale aux membres inférieurs et distale aux membres supérieurs, s’associe à un pattern histologique particulier avec la présence d’un infiltrat inflammatoire et de vacuoles bordées. L’hépatite C chronique est une infection virale qui s’associe fréquemment à des pathologie dysimmunitaire.
Nous rapportons un cas ayant présenté cette association particulière.
Observation
Une patiente de 76 ans présentait depuis un an et demi une faiblesse musculaire avec une atteinte proximale des membres inférieurs. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire, les CPK étaient normales mais il y’avait une cytolyse et cholestase hépatique deux fois la normale avec lymphopénie à 800/mm3. La sérologie VHC était positive et un dosage de la charge virale confirmait l’infection virale. L’ensemble du bilan immunologique (anticorps anti-nucléaire, anti-SSA/B, Sm, Scl70, centromère, ribosome, Mi2, Ku, PmSCL, ainsi que le DOT myosite et les anti-SRP et HMGCoA) était négatif. L’IRM musculaire mettait en évidence une amyotrophie bilatérale des vastes, associée à un infiltrat graisseux. L’échographie abdominale était en faveur d’une hépatopathie chronique sans signe d’hypertension portale. Une biopsie musculaire était réalisée et mettait en évidence un infiltrat inflammatoire et des vacuoles bordées, permettant de poser le diagnostic d’IBM en accord avec les critères usuels. La patiente recevait un traitement antiviral pendant 3 mois avec une PCR VHC fin du traitement négative et une kinésithérapie pour l’atteinte musculaire. L’évolution était marquée par l’aggravation progressive de la myosite.
Conclusion
La myosite à inclusions est une myopathie inflammatoire dont la pathogenèse est encore discutée. Son association à d’autres pathologies dysimmunes a été rapportée à de multiples reprises, parmi lesquelles l’hépatite C.

Introduction
Le scléro-lupus est un syndrome de chevauchement rare dont les manifestations peuvent engager le pronostic vital. Nous décrivons le cas d’une patient chez qui ce diagnostic était retenu suite à des télangiectasies faciales.
Observation
Une patiente âgée de 65 ans, sans antécédents notables, nous a été adressée pour suspicion de sarcoïdose devant des papules violacées au niveau de la face. L’examen physique objectivait une sclérodactylie bilatérale dépassant les métacarpo-phalangiennes, des ulcérations pulpaires, des râles pulmonaires crépitants et une saturation en oxygène à 93%. A la reprise de l’interrogatoire, elle rapportait un syndrome de Raynaud, une dyspnée chronique, des polyarthralgies inflammatoires et une photosensibilité. Au bilan biologique, elle avait des lymphocytes à 910, sans autres anomalies. Les anticorps antinucléaires étaient positifs à 1/3200 avec positivité des anticorps anti-ADN, anti-protéine ribosomale P et anti-fibrillarine. L’examen dermatologique spécialisé avec dermoscopie confirmait que ses papules faciales étaient en rapport avec des télangiectasies, avec une autre localisation sur la muqueuse buccale. Le diagnostic de scléro-lupus était retenu. Le scanner thoracique objectivait une pneumopathie interstitielle diffuse avec présence de fibrose. L’échographie cardiaque retrouvait une PAPS à 50 mmHg. L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) était confirmée par le cathétérisme. Il n’y avait pas d’atteinte rénale. La patiente est en cours de suivi et reçoit des boli mensuels de cyclophosphamide.
Discussion
Notre cas illustre, à notre connaissance, le premier cas rapporté de scléro-lupus révélé par des télangiectasies. Par ailleurs, plusieurs études montraient que les télangiectasies constituent un marqueur d’HTAP.
Conclusion
Le scléro-lupus est un diagnostic dont le tableau peut mettre en jeu le pronostic vital. Il est parfois révélé suite à une lésion bénigne comme les télangiectasies, d’où l’importance d’un examen clinique rigoureux.

Introduction :
La maladie veineuse thromboembolique (MVTE) est une pathologie fréquente et multifactorielle dans laquelle interviennent des facteurs de risque liés au terrain, aux anomalies de la coagulation et aux circonstances favorisantes qui restent encore imprécises. Parmi ces facteurs sont retrouvés les facteurs environnementaux qui pourraient influencer la survenue de cette pathologie. L’objectif de ce travail est de chercher une association entre les variations mensuelles et incidence de thromboses veineuses profondes
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale analytique monocentrique menée auprès de 211 patients qui résident à Sousse ou à Kairouan et qui ont été pris en charge pour une TVP Mi confirmée par un doppler veineux, dans le service de médecine interne du centre hospitalo-universitaire Farhat Hached de Sousse durant une période s’étalant du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2021.Les données climatiques du gouvernorat de Sousse provenaient de la station météorologique de Moureddine et les données climatiques du gouvernorat de Kairouan provenaient de la station météorologique Faddan Al Baqar, Chebika. Les données ont été saisies et analysées par le logiciel SPSS 21.0
Résultats :
Durant la période d’étude, 217 cas de TVP été inclus. Le nombre moyen de cas de TVP par mois était 18 avec des extrêmes (13[Décembre]-26[Mars]). Dans notre étude, l’incidence des TVP a montré une variation mensuelle avec une augmentation du nombre moyen de TVP par jour au mois de mars suivi de juillet sans être statistiquement significative (p=0,309).
l’étude de la variation mensuelle de la TVP en fonction de l’âge a montré une augmentation des cas au mois de février les patients âgés entre 45 et 65 ans et un autre pic au mois de mars chez les patients d’âgé supérieur à 65 ans (p<0,001).L’analyse de la variation mensuelle de TVP Mi en fonction de l’origine géographique, du genre , de la localisation et du siège de la thrombose n’avait pas conclus à des associations statistiquement significatives . Une association était retrouvée entre la variation mensuelle et la survenue de TVP idiopathiques avec une augmentation de leurs fréquences aux mois de janvier, février et mars (p=0,035) . La survenue de TVP chez les patients atteints de cancer était significativement plus élevée aux mois de janvier juillet et août (p=0,042). Conclusion : L’étude de la relation les variations mensuelles et l’incidence de la TVP Mi permettrait d’expliquer certaines constations pratiques des « lois de séries » par une approche scientifique.

Introduction :
La maladie veineuse thromboembolique est une pathologie fréquente et multifactorielle dans laquelle interviennent des facteurs de risque liés au terrain, aux anomalies de la coagulation et aux circonstances favorisantes qui restent encore imprécises. Parmi ces facteurs sont retrouvés les facteurs environnementaux notamment météorologiques qui pourraient influencer la survenue de thrombose veineuse profonde. L’objectif de ce travail est de comparer les caractéristiques météorologiques des mois avec ou sans cas de TVP enregistrés.
Méthodes : Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale analytique monocentrique menée auprès de 211 patients qui résident à Sousse ou à Kairouan et qui ont été pris en charge pour une TVP Mi confirmée par un doppler veineux, dans le service de médecine interne du CHU Farhat Hached de Sousse durant une période s’étalant du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2021.Les données climatiques du gouvernorat de Sousse provenaient de la station météorologique de Moureddine et les données climatiques du gouvernorat de Kairouan provenaient de la station météorologique de Chebika. Les données ont été saisies et analysées par le logiciel SPSS 21.0
Résultats : Il s’agit de 217 cas de TVP . L’âge moyen était de 56,61 ± 18,98 ans avec une prédominance féminine (54%). Un facteur favorisant la survenue de le TVP était retrouvé dans 57,7% des cas. L’étiologie la plus retrouvée était les TVP idiopathiques (53,9%) suivie de la thrombophilie acquise (22,1%) et des néoplasies (18,4%).Une augmentation du nombre de TVP en printemps (27,2%) était notée. L’étude de l’influence des paramètres météorologiques avait révélé une augmentation des cas de TVP à une température de 15 °C (13,4%), une pression atmosphérique inférieure à 1018 hPa (17,5%), une vitesse du vent de 24km/h (17,5%) et une précipitation moyenne de 1 mm par jour (57,1%). La comparaison des variables météorologiques des mois avec TVP et sans TVP a montré une augmentation statistiquement significative des cas de TVP avec l’augmentation de la couverture nuageuse et une diminution des cas avec la hausse de la pression atmosphérique (Pa). Après régression, les variables couverture nuageuse et Pa demeurent associées significativement avec ORa=1,04 et p=0,046 [1,001-1,092] et ORa= 0,88 et p=0,047 [0,786- 0,997]; respectivement.
Conclusion : cette étude ait montré une association entre les les variations météorologiques et la survenue de TVP.

INTRODUCTION
Les anti-TNF alpha occupent une place marginale dans la prise en charge de la SPA résistante au traitement de première ligne. Toutefois, les rechutes souvent sévères à l’arrêt du traitement et les formes avec uvéites relèvent les problématiques concernant la durée du traitement et le choix de la molécule.
METHODES
Nous rapportons six cas atteints de SPA, traités par Anti-TNF alpha.
RESULTATS
Il s’agit de cinq hommes et une femme, d’âge moyen de 35.5 ans (22-47 ans), suivis pour une SPA dont la durée moyenne d’évolution était de 25 mois. La maladie était sévère chez tous les patients avec des poussées rapprochées et une résistance au traitement de première ligne (AINS-corticoïdes-méthotrexate). Le score d’activité de la maladie, évalué par l’index BASDAI était élevé. Une atteinte ophtalmique à type d’uvéite antérieure était objectivée chez la moitié des patients (trois cas). Les patients avaient été traités par Infliximab dans quatre cas et Etanercept dans deux cas. Tous les cas d’uvéite avaient été traités par Infliximab. On notait une très bonne évolution clinique dès la deuxième semaine de traitement, avec un score BASDAI qui était passé d’une moyenne de 5.9/10 (4-7.2) à 0.9/10 (0.6-1.8). Sur le plan ophtalmique, on notait une disparition des poussées d’uvéite jusqu’à deux ans après l’arrêt du traitement. Chez trois patients dont deux avec une uvéite, le traitement avait été arrêté entre 1 et 3 ans du début du traitement par Etanercept (2 cas) et par Infliximab (1 cas) devant l’obtention d’une rémission durable (2 cas) et à cause de la pandémie COVID-19 (1 cas). Les trois patients avaient présenté une rechute jugée sévère entre 6 et 12 mois de l’arrêt de traitement ayant nécessité la reprise de ce dernier avec une bonne réponse. Dans la littérature, différentes séries avaient souligné cette rechute de la maladie dans les mois suivant l’arrêt de l’anti-TNF alpha et certaines avaient proposé la poursuite du traitement à des doses plus faibles [1].
CONCLUSION
Les anti-TNF alpha ont révolutionné le traitement de la SPA notamment dans les formes résistantes et en cas d’uvéite antérieure associée. Toutefois, à 12 mois de l’arrêt du traitement, la majorité des patients sont en rechute. Il serait intéressant de maintenir le traitement avec des doses plus faibles ou d’espacer les cures afin de prolonger la rémission et d’éviter les effets indésirables du traitement.

[1] Gratacós J, Pontes C,et al. Non-inferiority of dose reduction versus standard dosing of TNF-inhibitos in axial spondyloarthritis. Arthriris Res Ther. 2019 Jan 8;21(1):11.

Introduction
La maladie de Basedow (MB) est la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie. Depuis la pandémie Covid, on aperçoit de plus en plus de cas de maladies auto-immunes notamment les dysthyroïdies auto-immunes.
Cas clinique
A la lumière d’un cas clinique et d’une revue de la littérature, nous rapportons l’observation d’une jeune femme âgée de 21 ans sans antécédents médicaux particuliers qui avait contracté une infection au Covid-19 avec une forme légère de la maladie. Elle avait été hospitalisée 5 mois plutard pour l’exploration d’un amaigrissement non chiffré sans fièvre avec des palpitations évoluant depuis 3 mois. Elle rapportait également des troubles du sommeil à type d’insomnie, des bouffées de chaleur avec une moiteur des mains, sans troubles digestifs. A l’examen, on retrouvait une patiente en bon état général avec un indice de masse corporelle (IMC) à 18,38 ; on remarquait une légère exophtalmie prédominant à droite avec un tremblement des mains au repos, on ne palpait pas de goitre mais on retrouvait un thrill. L’auscultation cardio-pulmonaire était libre. L’ECG montrait une tachycardie sinusale à 150 battements/minute. Le bilan sanguin montrait un taux de TSH effondré avec un taux de FT4>100 pmol/l. Nous avions complété par le bilan immunologique qui avait confirmé une MB avec des anticorps anti-récepteurs TSH positifs. L’échographie cervicale objectivait une thyroïde de taille normale hypervascularisée sans nodule. La conduite avait été de traiter par du Méthimazole 30 mg/jour associé à l’Avlocardyl 80 mg/jour avec une nette et rapide amélioration de la tachycardie, du tremblement et des troubles du sommeil.
L’activation d’une réponse auto-immune au décours ou suivant une infection Covid a été décrite plusieurs fois dans la littérature et ceci concerne notamment la glande thyroïde. On pense que le Covid engendre ou réactive une MB ; ceci est dû d’une part à la cascade inflammatoire et immunologique engendrée par l’infection Covid et d’autre part à la présence des récepteurs ACE2 cibles du virus sur la glande thyroïde [1].
Conclusion
Devant cette association MB et infection au Covid-19 et afin de dépister rapidement une hyperthyroïdie avant la survenue de complications (cardiaques, neuromusculaires, osseuses…), nous proposons de faire un bilan sanguin thyroïdien dans la phase précoce et suivant une infection au Covid-19.
Références
[1] Caron P. Thyroid disorders and SARS-COV-2 infection: from pathophysiological mechanism to patient management. Ann Endocrinol 2020; 81 :507-10.

Introduction :
La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est une maladie infectieuse systémique due au virus SARS-CoV-2. qui touche avec prédilection le système respiratoire responsable d’une atteinte pulmonaire de sévérité variable. Les sujets âgés, multitarés sont souvent vulnérables face à cette maladie.
Nous rapportons à ce propos un cas d’un sujet âgé qui a survécu à plusieurs pathologies et a fini par mourir par la Covid19.
Observation :
Il s’agissait d’un patient âgé de 80 ans aux antécédents personnels médicaux de Fibrillation auriculaire paroxystique, ostéoporose et artérite chronique des membres inférieurs. Il a été opéré en 2007 pour une péritonite aigue secondaire à un ulcère digestif perforé. Il a été opéré pour un carcinome basocellulaire du sillon nasogénien en 2009 et au niveau du front en 2010. Il a bénéficié aussi d’une tumorectomie d’un nodule du sein gauche avec une histologie bénigne. Le patient est suivi depuis 2017 en médecine interne pour une sclérodermie systémique avec atteinte cutanée, digestive qui s’est manifestée par une sténose œsophagienne nécessitant des dilatations itératives et une atteinte pulmonaire. La pneumopathie infiltrante diffuse fibrosante type UIP était associée à une hypertension artérielle pulmonaire (PAPS : 51 mmHg). Il était stable sous vitaminothérapie, vasodilatateurs et anticoagulation (AVK)
En juin 2021, il a présenté un syndrome grippal sévère en rapport avec une infection au coronavirus confirmée par une PCR Covid19. Il n’était par ailleurs pas vacciné contre la covid19. Le scanner thoracique a montré outre une atteinte parenchymateuse estimée à 30%, une embolie pulmonaire segmentaire droite. Le patient était mis initialement sous oxygénothérapie et traitement symptomatique mais l’évolution était défavorable jusqu’à l’intubation puis le décès
Conclusion :
Les personnes les plus gravement touchées par la pandémie Covid-19 étaient celles âgées de 65 ans et plus du fait de la fragilité de leur terrain et l’immunodépression liée à l’âge et aux comorbidités associées. D’où la priorité de les protéger et de les vacciner en premier.

Introduction :
Le zona est une maladie virale causée par le varicella-zoster virus, responsable aussi de la varicelle. Il est dû à la réactivation du virus quiescent dans les ganglions nerveux suite à une perturbation du système immunitaire. Le Lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie dysimmunitaire, qui se complique fréquemment de zona.
Le but de notre travail était de décrire les particularités cliniques et biologiques des patients atteints d’un LES.
Patients et méthodes :
Etude descriptive, rétrospective portant sur des patients suivis pour LES ayant présenté un zona, durant une période de 19 ans (2004-2022), menée dans un service de médecine interne.
Résultats :
Nous avons colligé 8 patientes femmes lupiques, ayant eu un zona. L’âge moyen au moment de l’infection était de 43,6 ans. Le délai entre le diagnostic du LES et le zona était de 4,8 ans.
Les manifestations systémiques lupiques cumulées étaient cutanées (n=7/8), rénales (n=4/8) et hématologiques (n=3/8). Le LES était associé à une sclérodermie chez 2 patientes. Cinq patientes étaient en poussée rénale au moment de l’infection. Toutes les patientes étaient sous corticoïdes. Six patientes étaient sous immunosuppresseur : cyclophosphamide (n=4), azathioprine (n=1) et azathioprine et méthotrexate (n=1). Trois patientes avaient une lymphopénie et une patiente avait un syndrome inflammatoire biologique. Le zona était localisé chez toutes les patientes, de siège sous mammaire (n=3/8), intercostal (n=3/8), inter-fessier (n=1/8) et cervico-brachial (n=1/8). Toutes les malades étaient mises sous traitement antiviral. L’infection s’est compliquée d’une surinfection mammaire chez une patiente, de douleurs post-zostériennes invalidantes chez 2 patientes, améliorées par la prégabaline. L’évolution était bonne chez le reste des patientes. Aucun cas de récidive ou de décès n’a été noté.
Conclusion :
L’immunodépression secondaire à la corticothérapie au long cours, aux immunosuppresseurs et au lupus lui-même est responsable de l’augmentation de la fréquence des infections virales notamment le zona chez les lupiques.

Introduction
Les infections sont des complications fréquentes au cours du lupus érythémateux systémique (LES). Mais les infections ostéo-articulaires restent des complications rares.
Notre travail vise à déterminer la fréquence, les particularités diagnostiques, thérapeutiques et évolutives des complications infectieuses ostéo-articulaires du LES.
Patients et méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 286 malades lupiques sur une période de 26 ans (1996-2021). Le diagnostic de LES a été retenu selon les critères de l’American College of Rheumatology.
Résultats
Six patients (2.1%) ont présenté une infection ostéo-articulaire. L’âge moyen était de 27,2 ± 7,9 ans. Une prédominance féminine (4 cas) était notée.
Les épisodes infectieux étaient survenus après un délai moyen de 36,5 ± 50 mois (0 -144 mois). Deux patients avaient des antécédents d’ostéonécrose aseptique au niveau de l’articulation atteinte. Un malade avait déjà présenté une arthrite septique, 2 ans auparavant, au niveau de la même articulation.
Une patiente a présenté l’épisode infectieux avant tout traitement de la maladie lupique. Pour les autres malades, quatre ont reçu une corticothérapie forte dose, associée à un immunosuppresseur dans 2 cas.
L’arthrite septique était mono-articulaire dans 6 cas, localisée au niveau du genou (3 cas ; 50%), du coude (2 cas ; 33,3%) et de l’articulation sterno-claviculaire (1 cas ; 16,6%). Cet épisode infectieux est survenu lors d’une poussée lupique chez 3 patients (50%).
La VS et la CRP étaient élevées. La radiographie standard n’a pas montré des signes en faveur d’une arthrite. L’échographie articulaire était toujours pathologique.
Les germes isolés dans le liquide articulaire étaient sensibles : Salmonella (3 cas), Neisseria Gonorrhoeae (2 cas) et Haemophilus Influenzae (1 cas).
La prise en charge était basée sur une antibiothérapie (durée moyenne = 9 semaines). Elle était associée à un traitement chirurgical suivi d’une rééducation chez ces patients.
L’évolution était favorable dans 5 cas.
Conclusion
Les infections ostéo-articulaires au cours du LES, sont rares mais doivent être évoquées de principe sur tout terrains d’immunodépression. Une ponction articulaire permet de poser le diagnostic. Une antibiothérapie appropriée devrait être administré immédiatement.

Introduction
La fréquence de l’infection par Pneumocystis jiroveci au cours de la granulomatose avec polyangéite (GPA) peut atteindre 12% en absence de prophylaxie. Néomoins, sa survenue sous Bactrim reste rare mais possible. Nous rapportons un cas de pneumocystose au cours de la GPA.
Observation
Il s’agit d’une dame de 68 ans sans antécédents hospitalisée en 2006 pour une altération de l’état général évoluant depuis 15 jours dans un contexte fébrile avec une sclérite et une chondrite.
Le diagnostic d’une GPA était retenu en 2006 devant un syndrome inflammatoire biologique (SIB), une sinusite, une atteinte rénale avec à l’histologie présence de granulomes épithéloides sans nécroses caséeuse sur une biopsie d’un nodule rénale avec une glomérulonéphrite segmentaire et focale pauci immune et des cANCA positifs. La patiente a reçu un traitement par corticothérapie, cyclophosphamide et Bactrim en antibioprophylaxie. L’évolution initiale était favorable puis émaillée par la survenue de plusieurs rechutes, essentiellement pulmonaires et rhinosinusiennes, sous traitement bien conduit, nécessitant le recours au méthotrexate avec 2 épisodes infectieux (candidose pulmonaire puis pneumopathie à Pseudomonas aerogunosa) jugulés par antibiothérapie adaptée.
En 2015 elle a été hospitalisée pour toux et expectorations blanchâtres sans fièvre ni dyspnée. La TDM thoracique a montré une augmentation du nombre de nodules pulmonaires. Le LBA avec PCR a confirmé une pneumocystose. Une rechute de sa maladie a été exclue. La patiente a reçu le Bactrim injectable 1600 mg 3 fois par jour pendant 21 jours associé au méthotrexate et au corticoïde. L’évolution était bonne.
Conclusion
La survenue d’une pneumocystose au cours de la GPA est possible même en présence d’une prophylaxie. Sa présentation clinique est parfois d’installation brutale, trompeuse, pouvant mimer une poussée de GPA. Sa recherche doit être systématique devant toute symptomatologie respiratoire. L’absence de prise en charge adéquate peut conditionner le pronostic vital.

Introduction
La maladie thromboembolique veineuse est une pathologie fréquente à laquelle tout praticien est fréquemment confronté. L’incidence journalière est variable d’un endroit à un autre ce qui pourrait être en relation avec certaines données météorologiques. L’objectif de ce travail est de comparer le taux de la couverture nuageuse durant les mois avec ou sans cas de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs (TVP Mi) enregistrés
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale analytique monocentrique menée auprès de 211 patients qui résident à Sousse ou à Kairouan et qui ont été pris en charge pour une TVP Mi confirmée par un doppler veineux, dans le service de médecine interne du centre hospitalo-universitaire Farhat Hached de Sousse durant une période s’étalant du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2021.Les données climatiques du gouvernorat de Sousse provenaient de la station météorologique de Moureddine et les données climatiques du gouvernorat de Kairouan provenaient de la station météorologique Faddan Al Baqar, Chebika. La moyenne des couvertures nuageuses correspondent aux moyennes des paramètres relevés des jours des mois où il y a eu un diagnostic de TVP .Les données ont été saisies et analysées par le logiciel SPSS 21.0
Résultats
Notre étude a inclus 217 cas de TVP des membres inférieurs chez 211 patients dont 6 patients étaient hospitalisés pour une récidive , avec un Sex-ratio F/H = 1,19 et L’âge moyen des patients était de 56,9 ± 19,06 ans dont 38,9% des patients étaient âgés de plus de 65 ans . Sur la période du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2021, il a été comptabilisé 118 mois avec au moins un épisode de TVP enregistré (75,64 %) et 38 mois sans TVP (24,36 %). Au cours des mois avec TVP enregistrées la moyenne des couvertures nuageuses était de 19,2 ± 9,66 % avec des extrêmes variant de 3 à 44 %. Vingt cas (9% ) de TVP étaient enregistrés avec une moyenne de couverture nuageuse de 18% et de 23% et 1 cas (0,5% ) cas pour un taux de couverture nuageuse de 42% . pendant que au cours des mois avec TVP enregistrées La moyenne de la couverture nuageuse était de 38 ± 7 % variant de 5à 29%. L’élévation du taux de couverture nuageuse était associée à une augmentation du risque de survenue de TVP avec ORa=1,04 et p=0,046 [1,001-1,092].
Conclusion
La comparaison des variables météorologiques des mois avec TVP et sans TVP a montré une augmentation statistiquement significative des cas de TVP avec l’augmentation de la couverture nuageuse

Introduction :
Les infections urinaires à Candida glabratase se voit dans 15.6% des candiduries. Ces candiduries ne sont responsables d’une pyélonéphrite que rarement. On rapporte le cas d’une patiente ayant eu une pyélonéphritebilatérale à Candida glabrata révélant une poussée de sa maladie.
Observation :
Patiente RD, âgée de 48 ans, qui est suivie pour lupus érythémateux systémique (LES). Elle a été hospitalisée dans notre service en Août 2020 dans un tableau d’altération de l’état général. Elle était fébrile à 38.6°C. A l’examen, elle avait une sensibilité de l’hypochondre gauche et épigastrique. L’ébranlement lombaire était douloureux à gauche. Elle avait aussi un œdème des 2 membres inférieurs de type rénal. A la biologie, elle avait un syndrome inflammatoire biologique, une anémie normochrome normocytaire arégénérative à 6.9d/dl avec un test de Coombs direct positif sans hémolyse et une insuffisance rénale aigue avec une créatinine à 116 µmol/l. L’examen cytobactériologique des urines (ECBU)a montré des urines troubles avec une leucocyturies à 80 000 elt/ml. L’échographie rénale a révélé une infiltrationde la graisse périrénale gauche sans collection décelable.La patiente a été mise sous Céfotaxime 1g*3/j avec persistance de la fièvre, aggravation des douleurs lombaires devenant bilatérales et augmentation de la CRP à 202 mg/l. L’examen mycologique des urines a montré une Candida glabrata. La TDM thoraco-abdomino-pelvien a révélé une densification de la graisse périrénale en bilatéral avec épaississement régulier des fascias périrénaux sans collection, un épanchement péritonéal,pleural bilatéral et péricardique. le diagnostic de pyélonéphrite aigue bilatérale bactérienne décapitée et candidosique a été retenu. La patiente a été traité par fluconazole et imipenèmes pendant 17 jours avec bonne évolution.
Pour le LES, elle était en poussée hématologique, une polysérite, un syndrome inflammatoire biologique, un complément bas et une atteinte rénale grave : un syndrome néphrotique impur avec une insuffisance rénale, une hématurie microscopique. La ponction biopsie rénale a mis en évidence une néphropathie lupique stade III et V.
La patiente a été traitée par un bolus de méthylprednisolone relayé par une corticothérapie forte dose pendant 8 semaines et 6 bolus mensuels de cyclophosphamides relayé par azathioprine. L’évolution clinico-biologique était bonne.
Conclusion :
Les patients lupiques ont un risque accru d’infection. Il faut toujours y prévenir car elles peuvent engager le pronostic vital.

Introduction
La maladie veineuse thromboembolique est une pathologie multifactorielle. Depuis le cinquième siècle avant J.C, Hippocrate on pensait que le climat pouvait jouer un rôle dans survenue de certaines maladies. De nombreuses études ont suggéré la possibilité de l’intervention des conditions météorologiques telles que la température, la pression atmosphérique ou bien les précipitations sur la survenue de plusieurs maladies tels que la grippe, la tuberculose , l’embolie pulmonaire… En effet, les variations météorologiques et le changement des saisons qui en découle est en relation étroite avec la santé de l’Homme. L’objectif de ce travail est d’étudier l’effet de la pression atmosphérique sur l’incidence de TVP et de comparer les taux de la pression atmosphérique durant les mois avec ou sans cas de TVP enregistré.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale analytique monocentrique menée auprès des patients qui résident à Sousse ou à Kairouan et qui ont été pris en charge pour une TVP Mi confirmée par un doppler veineux, dans le service de médecine interne du centre hospitalo-universitaire Farhat Hached de Sousse durant une période s’étalant du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2021.Les données climatiques du gouvernorat de Sousse provenaient de la station météorologique de Moureddine et les données climatiques du gouvernorat de Kairouan provenaient de la station météorologique Faddan Al Baqar, Chebika. Les données ont été saisies et analysées par le logiciel SPSS 21.0
Résultats
Notre étude a inclus 217 cas de TVP des membres inférieurs. La moyenne journalière de la pression atmosphérique était de 1018,4 ± 3 hPa variant de 1013 à 1032 hectopascals (hPa). Cinquante-sept (26,3%) épisodes de TVP étaient notés pour une pression de 1017 hPa et 1 épisode à (0,5%) pour une pression atmosphérique égale à 1032 hPa. Une augmentation des cas de TVP une pression atmosphérique inférieure à 1018 hPA a été retrouvée. La pression atmosphérique était statistiquement plus élevée dans les mois sans TVP 1020,13 hPa versus 1018,36 hPa ; p= 0,042). En analyse multivariée, une régression logistique binaire multiple a été effectuée, avec, comme variable dépendante, l’absence ou la présence de cas de TVP avait montré qu’une élévation de la pression atmosphérique était associée à une diminution du risque de survenue de TVP avec ORa= 0,88 et p=0,047 [0,786-0,997]
Conclusion
L’étude de la distribution des cas de TVP selon la pression atmosphérique a révélé une corrélation inverse

INTRODUCTION
La maladie associée aux IgG4 est une entité rare, caractérisée par un envahissement tissulaire fait d’un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire avec prédominance des plasmocytes IgG4 et la présence d’une fibrose. Elle touche différents organes dont le rein. Il s’agit généralement d’une atteinte tubulo-interstitielle, rarement glomérulaire.
CAS CLINIQUE
Nous rapportons le cas d’un homme âgé de 57 ans, sans antécédents, qui s’était présenté aux urgences pour des douleurs lombaires droites évoluant depuis 15 jours sans fièvre ni signes urinaires. A l’examen physique, on retrouvait un patient apyrétique, l’abdomen et les fosses iliaques étaient libres, la diurèse conservée. Aux bandelettes urinaires, on retrouvait une protéinurie à trois croix sans hématurie. Le bilan sanguin objectivait une insuffisance rénale sévère (clairance = 10.6 ml/mn) avec un ionogramme normal et sans acidose. Une échographie abdominale avec complément scannographique avait révélé deux reins de taille normale, moyennement différenciés avec une densification de la graisse rétropéritonéale périvasculaire engainant l’uretère droit avec dilatation des voies urinaires en amont. Après une montée de sonde JJ, une IRM abdominale avait révélé un manchon rétropéritonéal évoquant une fibrose rétropéritonéale (FRP) ; la proximité aux vaisseaux en rendait impossible la biopsie. A la biologie, on retrouvait un syndrome néphrotique. L’évolution était marquée par une amélioration partielle de la fonction rénale. La composante obstructive avait aggravé l’atteinte rénale sans en être la principale cause. La recherche d’une cause infectieuse, d’une amylose et le bilan immunologique étaient tous négatifs. La biopsie rénale avait montré deux reins sièges de sclérose et de fibrose importante avec une étude en immunofluorescence négative. Le dosage des immunoglobulines type IgG4 était élevé. Nous avions conclu à une maladie associées aux IgG4 avec une FRP et une atteinte rénale. Le patient avait été traité par une corticothérapie orale à la dose de 1 mg/kg/j puis dégression avec une nette amélioration de la fonction rénale, une diminution de moitié des chiffres de la créatininémie et une diminution de l’étendue de la FRP.
CONCLUSION
L’atteinte rénale au cours de la maladie associée aux IgG4 est fréquemment décrite. Il s’agit classiquement d’une atteinte tubulo-interstitielle. La présence d’une atteinte glomérulaire isolée ou associée est rare mais possible et grave. Il s’agit le plus souvent d’une glomérulonéphrite extra- membraneuse d’évolution rapide vers l’insuffisance rénale.

INTRODUCTION :
La maladie veineuse thromboembolique (MVTE) est une pathologie fréquente et multifactorielle. Parmi ces facteurs sont retrouvés les facteurs environnementaux qui pourraient influencer la survenue de cette pathologie. L’objectif de ce travail est de chercher une association entre les variations saisonnières et incidence de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs (TVP Mi)
Méthodes : Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale analytique monocentrique menée auprès de 211 patients qui résident à Sousse ou à Kairouan et qui ont été pris en charge pour une TVP Mi confirmée par un doppler veineux, dans le service de médecine interne du centre hospitalo-universitaire Farhat Hached de Sousse durant une période s’étalant du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2021.L’étude de l’effet de saisonnalité sur les thromboses était faite en utilisant les saisons météorologiques. Les données ont été saisies et analysées par le logiciel SPSS 21.0
Résultats : Il s’agissait de 217 cas de TVP Mi chez 211 patients dont 6 patients étaient hospitalisés pour une récidive. L’âge moyen était de 56,61 ± 18,98 ans avec une prédominance féminine (54%). Un facteur favorisant la survenue de le TVP était retrouvé dans 57,7% des cas. L’étiologie la plus retrouvée était les TVP idiopathiques (53,9%) suivie de la thrombophilie acquise (22,1%) et des néoplasies (18,4%).Une augmentation du nombre de TVP en printemps (27,2%) était notée. La TVP était survenue en printemps dans 59 cas (27,2%), en été dans 58 cas (26,7%), en hiver dans 58 cas (26,7%) et en automne dans 42 cas sans différence statistiquement significatives entre les saisons. L’analyse des incidences de TVP en fonction du sexe et des saisons a montré une augmentation statistiquement significative du nombre de TVP chez les hommes (34 cas de TVP) devant une diminution de ces épisodes chez les femmes (24 cas de TVP) en été (p=0,020), par ailleurs une augmentation du nombre de TVP chez les femmes en printemps était observée sans être significative (p=0,557). Aucune association statistiquement significative n’était retrouvée entre le nombre de cas enregistré et l’origine géographique, la topographie de la thrombose ainsi que sa localisation et la présence ou pas de facteurs favorisants.
CONCLUSION : L’analyse de la distribution mensuelle avait montré une augmentation non significative de nombre de cas de TVP enregistrés en printemps. Toutefois, une augmentation significative des cas de TVP chez les hommes était observée en été.

Introduction
La tuberculose demeure une maladie endémique dans notre pays. La localisation péricardique constitue 1 à 2 % des localisations extra-pulmonaires. Elle est responsable de 70% des épanchements péricardiques de moyenne abondance. Nous rapportons le cas d’une tuberculose péricardique révélée par une tamponnade.
Observation
Un patient âgé de 29 ans était hospitalisé pour une douleur thoracique précordiale aigue et une dyspnée. L’interrogatoire révélait une altération de l’état général, une fièvre et des sueurs nocturnes évoluant depuis 2 semaines. Les explorations faites en urgence ont conclu à une tamponnade péricardique qui a nécessité un drainage urgent par une fenêtre pleuro-péricardique. Une biopsie pleurale et péricardique objectivait la présence de granulomes. L’examen clinique ne trouvait pas d’autres anomalies. Il avait un syndrome inflammatoire biologique modéré. La CRP était à 20 mg/l et la fibrinémie était à 4,5 g/l. L’électrophorèse des protides plasmatiques était normale. Le bilan phosphocalcique sanguin et urinaire, le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine étaient normaux. La radiographie thoracique et le scanner thoraco-abdomino-pelvien étaient normaux. La recherche de Mycobacterium Tuberculosis dans les crachats et les urines était négative. L’IDR à la tuberculine était positive à 20 mm. Les sérologies virales, notamment celle du VIH, la sérologie syphilitique et la sérologie de Bartonella étaient négatives. L’examen ophtalmologique était normal. Le diagnostic d’une tuberculose péricardique était retenu. Le patient a été mis sous traitement anti-tuberculeux avec une bonne évolution clinique et biologique. A 6 mois de traitement, la radiographie thoracique et l’échographie cardiaque transthoracique n’ont pas montré d’anomalies.
Conclusion
La survenue d’une tuberculose péricardique isolée, quoique rare, peut rapidement mettre en jeu le pronostic vital des patients par une tamponnade. Le drainage péricardique chirurgical est privilégié. L’évolution est généralement favorable sous traitement spécifique. Un suivi échographique est nécessaire devant le risque de constriction péricardique.

Introduction:
Les vascularites sont des affections systémiques atteignant plusieurs organes dont le cœur. Selon la vascularite, les atteintes cardiaques notamment coronaires sont plus ou moins fréquentes.
Patients et méthodes
Nous rapportons 5 observations de patients qui présentent une vascularite systémique avec atteinte coronaire.
Résultats:
Le premier cas est celui d’un homme de 32 ans, sans facteurs de risque cardiovasculaire, qui a présenté un syndrome coronaire aigu avec à l’angiographie on notait de multiples anévrismes de la branche diagonale principale et de la branche gauche de l'artère coronaire circonflexe. Le diagnostic de la maladie de Behçet a été retenu devant une aphtose bipolaire, une pseudofolliculite et un test pathergique positif. Les 4 autres cas correspondent à une atteinte coronaire au cours d’une maladie de Takayasu (MT) retenu sur des critères cliniques, biologiques et radiologiques en se fondant sur les critères ACR 1990. Il s’agissait d’un IDM inférieur qui a révélé la maladie chez un patient à l’âge de 19 ans secondaire à une atteinte coronaire anévrysmale. Ce même patient a présenté à 7 ans d’évolution de la MT un syndrome coronaire aigu (SCA) avec occlusion de l’artère coronaire droite. Le SCA a également révélé la maladie chez une patiente à l’âge de 24 ans avec sténose du tronc commun gauche. Un angor d’effort a été rapporté au moment du diagnostic de la maladie chez une patiente âgée de 55ans en rapport avec un épaississement pariétal des artères coronaires sans sténose.Une autre patiente à l’âge de 41 ans, a présenté à un an d’évolution de sa maladie un SCA avec atteinte coronaire critique sur l’artère coronaire droite et très serré sur l’ostium du tronc commun coronaire gauche.
Conclusion:
Le pronostic des vascularites systémiques est conditionné par la présence d’atteintes viscérales et l’atteinte cardiaque fait partie des facteurs de mauvais pronostic.

Introduction
Les infections sont des complications fréquentes au cours du lupus érythémateux systémique (LES). Mais les infections ostéo-articulaires restent des complications rares.
Notre travail vise à déterminer la fréquence, les particularités diagnostiques, thérapeutiques et évolutives des complications infectieuses ostéo-articulaires du LES.
Patients et méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 286 malades lupiques sur une période de 26 ans (1996-2021). Le diagnostic de LES a été retenu selon les critères de l’American College of Rheumatology.
Résultats
Six patients (2.1%) ont présenté une infection ostéo-articulaire. L’âge moyen était de 27,2 ± 7,9 ans. Une prédominance féminine (4 cas) était notée.
Les épisodes infectieux étaient survenus après un délai moyen de 36,5 ± 50 mois (0 -144 mois). Deux patients avaient des antécédents d’ostéonécrose aseptique au niveau de l’articulation atteinte. Un malade avait déjà présenté une arthrite septique, 2 ans auparavant, au niveau de la même articulation.
Une patiente a présenté l’épisode infectieux avant tout traitement de la maladie lupique. Pour les autres malades, quatre ont reçu une corticothérapie forte dose, associée à un immunosuppresseur dans 2 cas.
L’arthrite septique était mono-articulaire dans 6 cas, localisée au niveau du genou (3 cas ; 50%), du coude (2 cas ; 33,3%) et de l’articulation sterno-claviculaire (1 cas ; 16,6%). Cet épisode infectieux est survenu lors d’une poussée lupique chez 3 patients (50%).
La VS et la CRP étaient élevées. La radiographie standard n’a pas montré des signes en faveur d’une arthrite. L’échographie articulaire était toujours pathologique.
Les germes isolés dans le liquide articulaire étaient sensibles : Salmonella (3 cas), Neisseria Gonorrhoeae (2 cas) et Haemophilus Influenzae (1 cas).
La prise en charge était basée sur une antibiothérapie (durée moyenne = 9 semaines). Elle était associée à un traitement chirurgical suivi d’une rééducation chez ces patients.
L’évolution était favorable dans 5 cas.
Conclusion
Les infections ostéo-articulaires au cours du LES, sont rares mais doivent être évoquées de principe sur tout terrains d’immunodépression. Une ponction articulaire permet de poser le diagnostic. Une antibiothérapie appropriée devrait être administré immédiatement.

Introduction: Covid-19 pneumonia has a wide spectrum of symptoms and complications to which elderly patients seem more prone due to frailty and comorbidities.
Methods: Retrospective and descriptive study in the Covid-19 unit of the regional hospital of Ben Arous, from September 2020 to September 2021, including patients aged 65 and above with confirmed Covid-19 pneumonia.
Results: The study included 400 patients: 222 females and 178 males. The mean age was 74 years [65-97]. At least one chronic disease was found in 84.7% of the study group. The most common complication was metabolic disorders in 37% of cases such as hepatic disorders (N=242, 60.6%), phosphocalcic disorders (N=218, 54.6%), ionic disorders (N=175, 43.8%), acute renal failure (N=100, 25%) and myolysis (N=50, 12.5%). The second most common complication was Acute respiratory distress in 80 cases (20%). Bacterial infection was the third most common complication found in 62 cases (15.5%). Venous and arterial thrombotic complications were noticed in 39 cases: pulmonary embolism ensued in 36 cases (9%) of the performed chest computed scans, deep vein thrombosis was found in two cases and arterial thrombosis happened in one case. Confusion was noted in 18 patients (4.5%). Hypoxic shocks and septic shocks occurred in 14 and four cases respectively. Some more rare complications were also noted like spontaneous pneumomediastinum and strokes each noted in one case and a major depressive episode was diagnosed in one patient.
Conclusion: elderly patients may have some common complications such as seen in younger patients yet some more atypical complications like confusion and depression may occur or reveal the disease. These complications not only threaten the prognosis but also increase frailty and loss and of autonomy.

Introduction :
Les syndromes myélodysplasique (SMD) sont fréquemment associés à des maladies autoimmunes. Seuls quelques cas de lupus érythémateux systémique (LES) ont été précédemment rapportés comme associés au SMD. On rapporte le cas d’une patiente ayant un SMD inaugurale d’un LES dans sa forme sévère.
Observation :
Il s’agit d’une patiente âgée de 57 ans, aux antécédents d’hépatite B guérie, qui était hospitalisée pour une pancytopénie fébrile dans un contexte d’altération de l’état général. Elle rapportait des vomissements post prandiaux ; un syndrome de Raynaud et un syndrome sec buccal et oculaire. A l’examen, elle avait une sensibilité épigastrique et un discret œdème des membres inférieurs. L’examen cutané a montré un rash malaire et des lésions de lupus subaigu, des érosions du palais, des lésions purpuriques au niveau de la langue et des paumes des mains et des plaques d’alopécie.
A la biologie, il y avait une anémie normochrome normocytaire arégénérative à 8,9 g/dl sans stigmates d’hémolyse, une leucopénie à 1450 et une thrombopénie à 15 000, avec au frottis des signes de dysgranulopoïèse. Le myélogramme a mis en évidence un syndrome myélodysplasique. Elle avait également un syndrome inflammatoire biologique, une cytolyse hépatique à 25 fois la normale ; une GGT à 4 fois la normale ; une lipasémie et une amylasémie à3.7 fois la normale. Le bilan rénal a montré la une protéinurie de 24h à 1.2g avec une hématurie positive et une créatinine normale. A l’immunologie, elle avait des anticorps anti nucléaires positifs à 1/1280 : anti DNA, anti-Histone, anti-nucléosome, anti RNP, anti SSA, anti RO52 et anti-ribosome positifs. Le complément était bas. Le lupus anticoagulant et l’anti-cardiolipine étaient négatifs. L’anti B2GP1 était positif à 36.5 UI/l ainsi que la cryoglobulinémie à IgG faible.La TDM abdominale a montré une hépato-splénomégalie homogène ; une pancréatite au stade B de Balthazar. La biopsie rénale a mis en évidence une glomérulonéphrite extra membraneuse.
le SMD était associé à un LES avec atteinte rénale, pancréatique, cutanéo-muqueuse,oculaire et pulmonaire, et un syndrome de Sjögren associé.Elle a été mise sous 3 bolus de Méthyl prednisolone relayé par une corticothérapie à 1 mg/kg/j pendant 8 semaines associé à l’Hydroxy chloroquine à 400 mg/j, Aspégic 100 mg/j et au traitement symptomatique du syndrome sec.
L’évolution était bonne cliniquement et biologiquement.
Conclusion :
Le SMD associé au LES est une manifestation très rare. Il faut y penser devant une pancytopénie. Le traitement se base sur la corticothérapie.

Introduction:
Les antivitamine K (AVK) constituent le traitement anticoagulant de référence pour des pathologies fréquentes. Ces médicaments à marge thérapeutique étroite nécessitent donc une bonne observance du patient en raison du risque hémorragique élevé, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage. Notre objectif est d'évaluer cette observance thérapeutique.
Patients et méthodes:
Il s’agit d’une étude transversale, menée durant 1 mois, étudiant l’observance des patients présentant une prescription d’AVK supérieure ou égale à 6 mois. Un questionnaire a été rempli incluant l’évaluation de l’observance selon le test d’évaluation de X. Girerd .
Résultats:
Quarante patients ont accepté de répondre au questionnaire. Il s’agit de 12 femmes et 18 hommes âgés en moyenne de 50 ans (33-75 ans). La durée moyenne du traitement était de 19 mois (1mois-10ans). Les patholgies justifiant un Traitement par les AVK était une maladie veineuse thromboembolique (65%), une fibrillation auriculaire (20%), un syndrome des antiphospholipides (15%). Tous nos patients se sont déclarés sensibilisés à l'importance de l'obsevance thérapeutique. Selon le test d’évaluation de Girerd, 45% des patients avaient des problèmes minimes d’observance, 40% avaient une bonne observance et 15% étaient mauvais observants . La surveillance biologique régulière du traitement était assurée dans 95%.
Conclusion:
La non-observance thérapeutique aux AVK reste un défi non résolu en pratique clinique. Notre étude nous incite à prévoir des interventions correspondantes ciblées pour pouvoir accompagner le patient et améliorer son observance.

Introduction:
Les maladies auto-immunes, toutes confondues, d’organes ou systémiques, représentent une cause non négligeable de morbidité.
Matériels et méthodes:
Il s’agit d’une étude rétrospective de 23 ans décrivant les associations des connectivites et des différentes pathologies auto-immunes.
Résultats:
Il s'agit de 59 patients. Une prédominance féminine était observée (93%).Le lupus érythémateux systémique (LES)était associé à un syndrome des antiphospholipides (SAPL) dans 12cas dont 2 cas étaient associés à une thyroïdite. Il était associé à un syndrome de Gougerot SJörgen (SGS) dans 10cas dont 2 cas étaient associés à une maladie coeliaque. Une association du LES avec une dermatopolymyosite était notée dans 2 cas dont 1 cas était associé à une cholangite biliaire primitive (CBP). On a révélé 9 cas de Rhupus ( association entre un LES et une polyarthrite rhumatoide (PR)) dont 4 cas étaient associé à un vitiligo et 5 cas étaient associés à un SGJ parmi lesquels on notait une association à une CBP avec une hépatite autoimmune (HAI). Un sclérolupus (association entre un LES et une sclérodermie) était observé dans 3 cas dont 2 cas était associé à un SGJ. Le LES était associé à des maladies autoimmunes spécifiques d'organes seules dans 4 cas. La PR était associée à un SGS dans 10 cas dont 2 cas étaient associés à une thyroidite. Elle était associée à une thyroidite seules dans 2 cas, à un vitiligo dans 2 cas, à un SAPL dans 1 cas et à un syndrome des anti synthétase dans 1 cas . La sclérodermie systémique était associée à une thyroidite dans 2 cas et à un SGS dans un cas. Le SGS primitif était associé à une thyroidite dans 1 cas.
Conclusion:
Les connectivites constituent un groupe de maladies multisystémiques étroitement liées entre elles et dont l'association à d'autres pathologies autoimmunes n'est pas rares.

Introduction :
L’association du diabète aux infections est incontestable. Cet évènement peut non seulement déclencher une décompensation cétosique mais vient également alourdir le pronostic par ses complications, son impact sur la durée d’hospitalisation et la morbi-mortalité de façon globale.
L’objectif de notre travail est d’évaluer la prévalence des infections comme facteur de décompensation du diabète et leurs gravités.
Méthodologie :
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective menée au service d’Endocrinologie-Diabétologie du CHU Farhat Hached de Sousse regroupant les patients diabétiques hospitalisés pour cétose ou acidocétose pendant la période du 1/09 au 30/11/2022.
Résultats :
Il s’agit de 18 hommes et 29 femmes âgés en moyenne de 48 ans.
61,7 % de ces patients ont présenté une acidocétose versus 38,3% une cétose simple.
La durée moyenne d’évolution du diabète était de 8 ans avec un déséquilibre antérieur à l’hospitalisation : HbA1c moyenne=11,15%
Une infection a été retenue comme facteur de décompensation pour 61,7% d’eux.
Elles étaient majoritairement bactériennes (31,6%). Les infections virales et mycosiques représentaient 6,3 % des cas. On n’a pas identifié de germes pour le reste
Les infections urinaires représentent la localisation la plus fréquente (37%) incluant les cystites et les PNA, suivies par les infections cutanées (27%), respiratoires (13,22%), ORL (7,4%), digestives (6,8%), ostéo-articulaires (2%) ,abcès profonds (1,4%) , méningées(1,4%) et myocardiques (0.8%).
Les patients étaient transférés du service de réanimation dans 27,7% des cas, 61,7% des urgences et d’autres services hospitaliers pour le reste.
12,8% des sujets avaient une dénutrition avec albuminémie < 30g/L . La durée d’hospitalisation moyenne était de 7 jours avec une augmentation de 13,2% du risque en cas d’hospitalisation antérieure pour infection. Conclusion : Une cétose chez un diabétique doit toujours faire penser à l’infection. Ces patients, déjà fragiles, sont exposés alors à des tableaux cliniques plus graves. La prévention et, à défaut, la vigilance lors de la prise en charge de ces affections demeurent impératifs afin d’améliorer le pronostic de nos patients.

Introduction :
Le risque infectieux élevé chez le diabétique est incontestable. Cet évènement peut non seulement déclencher une décompensation cétosique mais vient également alourdir le pronostic par ses complications et son impact sur la morbidité.
Notre objectif est d’étudier les différentes présentations cliniques et microbiologiques des infections à l’origine d’une décompensation cétosique ou acidocétosique.
Méthodologie :
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective menée au service d’Endocrinologie-Diabétologie du CHU Farhat Hached de Sousse regroupant les patients diabétiques hospitalisés pour cétose ou acidocétose pendant la période du 1/09 au 30/11/2022.
Résultats :
L’infection a été incriminée dans 61,7% des décompensations du diabète.
Les infections urinaires représentent la localisation la plus fréquente (21,2%) incluant les cystites et les PNA.
Multiples autres localisations ont été notées : cutanée (27%), respiratoire (13,22%), ORL(7,4%) , digestives (6,8%) , ostéo-articulaire (2%), abcès profonds (1,4%) , méningée (1,4%) et myocardique(0.8%)
Les germes ont été identifiés au cours de 34% des infections avec une prédominance (31,6%) pour les bactéries. Les BGN en représentaient 57% avec 7% de BLSE.
L’antibiothérapie a été indiquée dans 42,6% des situations. Les C3G ont été prescrites dans 25 % des situations en respectant l’antibiogramme avec une durée moyenne de 10,4 jours.
Les infections virales et mycosiques représentaient 6,3% des germes identifiés avec peu ou pas de recours à un traitement spécifique.
Des complications évolutives étaient survenues dans 21,14 % des cas. On en cite le recours à une mise à plat chirurgicale pour des abcès , une ponction articulaire et la mise en place de sonde JJ pour drainer les voies excrétrices urinaires.
Conclusion
Le risque accru d’infection chez le diabétique , la multitudes des localisations , la variabilité des présentations cliniques et l’évolution parfois imprévisible , rendent indispensable une évaluation minutieuse, précoce et en concertation pluridisciplinaire afin de réduire la morbidité de nos patients.

Introduction : L’anémie ferriprive est un motif d’hospitalisation fréquent, face auquel une enquête étiologique doit être menée. L’objectif de ce travail était d´étudier l´intérêt de l’échographie abdomino-pelvienne dans le diagnostic étiologique des anémies ferriprives.

Méthode : étude prospective incluant les patients hospitalisés, pour anémie ferriprive, dans le service de Médecine Interne de l´hôpital régional de Ben Arous, entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2019.
Ces patients ont eu une échographie abdomino-pelvienne dans le cadre du bilan étiologique de l’anémie.

Résultats : L’étude a inclus 201 patients. Les femmes étaient les plus touchées (n=147, 73% versus n=54, 27%). L´âge moyen était 57 ans [15- 97 ]. Les signes fonctionnels étaient dominés par l’asthénie (n=88, 43.78%), le vertige (n=43, 21.4%), l´altération de l´état général (n=38, 18.9%) et la dyspnée (n=29, 14.43%). L’analyse de l’hémogramme a objectivé un taux moyen d’hémoglobine de 8,4 g /dl [4,2-10,8 g/dl]. L´échographie abdomino-pelvienne a objectivé des métastases hépatiques d´une néoplasie non diagnostiquée auparavant dans sept cas, une masse utérine dans 10 cas, une tumeur ovarienne dans un cas, un abcès dans quatre cas (deux hépatiques, un rénal et un splénique). Le traitement martial était administré dans tous les cas et la transfusion de culots globulaires dans 42 cas (20.9%).
L´apport de l´échographie abdomino-pelvienne a été significativement corrélé avec l´anémie mal tolérée et à un taux d´hémoglobine<7g/dl (p<0.005, p=0.018 et p=0.04 respectivement). Cependant, l´intérêt de l´échographie abdomino-pelvienne n´était pas significativement associé à la présence d´un indice de distribution des globules rouges <15% (p=0.33). Conclusion : Quoiqu´elle ne figure pas dans la stratégie diagnostique élaborée par les recommandations de 2021, cette étude permet de souligner l´intérêt de l´échographie abdomino-pelvienne dans le diagnostic étiologique des anémies ferriprives en particulier sévères.

Introduction: Pulmonary embolism in covid-19 pneumonia is a common complication secondary to endothelial injury and systemic inflammation. Age and reduced mobility are risk factors for thromboembolic events. The aim of this study was to report the incidence of pulmonary embolism among aged patients with covid-19 pneumonia.

Methods: We conducted a retrospective and descriptive study in the covid-19 unit in the regional hospital of Ben Arous including patients aged 65 and above.
Results:
The study included 400 patients. The gender ratio was 1.24 (222 females/178 males). The mean age was 74 years [65-97]. Computed tomography was conducted in 277 cases. Pulmonary embolism ensued in 36 cases (12.9%), it was proximal in 10 cases (27.78%) and bilateral in 18 cases (50%) it was associated with deep vein thrombosis in two cases. Pulmonary embolism was associated with moderate pulmonary involvement (10 to 25% of parenchymal involvement) in 12 cases, while it was associated to important (25 to 50%) and severe (50% to 75%) lung involvement in ten cases each. In four cases minimal pulmonary involvement (less than 25% of lung parenchyma) was associated with pulmonary embolism. Acute respiratory distress (ARDS) was defined by a ratio of partial arterial oxygen pressure to fractional inspired oxygen (PaO2/FiO2) less than 300mmhg. Sixteen patients with pulmonary embolism had a PaO2/FiO2 ratio of more than 300 mmHg, while 13 patients had mild ARDS (200

Introduction : L’atteinte neurologique centrale au cours du syndrome de Sjörgen primitif (SGP) est rare, son association ou sa révélation par une neuro-myélite optique (NMO) ou bien un tableau du spectre de la NMO a été décrite. L’association de ces deux pathologies auto-immunes à une syringomyélie est une entité encore plus rare.
Observation : Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 52 ans, qui a consulté pour un tableau de paresthésies et parésies des membres inférieures avec des fuites urinaires. L’examen a objectivé un niveau sensitif jusqu’au sternum avec un syndrome pyramidal à droite.
L’IRM cérébro-médullaire était sans anomalies à l’étage cérébrale. A l’étage médullaire elle a montré des anomalies de signal médullaires étendues de C5-C6 jusqu’en regard de D3-D4 sur une hauteur de 55 mm sous forme d’un hypersignal centromédullaire T2 et STIR avec une cavité syringomyélique centrale et un aspect tuméfié du cordon médullaire.
La ponction lombaire était normale, l’enquête infectieuse bactérienne (tuberculose, Lyme, syphilis, brucellose) et virale (HIV, Hépatite B et C, HTLV, CMV, EBV, VZV) était négative. Le bilan immunologique a trouvé des anticorps anti neuro myéline optique (anti-NMO) positifs, anti myéline-oligodendrocyte-glycoprotéine (anti MOG) négatifs, des anti-nucléaires positifs mouchetés à 1/640 avec anti SSA/Ro52 positifs. L’interrogatoire a révélé la notion de xérophtalmie et xérostomie subjective et l’examen ophtalmologique a montré un break up time altéré et un test de Schirmer pathologique. La biopsie des glandes salivaires accessoire a montré une sialadénite lymphocytaire grade 4 de Chisholm. Le syndrome de Sjörgen primitif a été retenu sur les critères de l’ACR/EULAR 2016. Le spectre de la NMO a été retenu devant la myélite et la positivité des anticorps anti-NMO. Ainsi le tableau retenu était un syndrome syringomyélie-like associé à un spectre de la NMO et un syndrome de Sjörgen primitif. La patiente a reçu des boli de Méthylprednisolone pendant cinq jours, puis une corticothérapie orale et des boli mensuels de Cyclophosphamide. La patiente a noté la diminution des douleurs neuropathiques des membres inférieurs avec disparition du niveau sensitif après les bolus de Méthylprednisolone. Une IRM médullaire de contrôle est programmée après le sixième bolus de Cyclophosphamide.
Conclusion : Ce cas illustre la coexistence de trois entités constituant un tableau neurologique sévère, le traitement avec un recul de 11 mois de corticothérapie et cinq mois de Cyclophosphamide a noté une nette amélioration clinique.

Introduction :
Le déficit immunitaire commun variable (DICV) est une maladie rare, caractérisée par un déficit de production d’anticorps spécifiques après immunisation. Le but de ce travail est de décrire les complications infectieuses du DICV.
Patients et méthodes :
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective sur 12 patients ayant un DICV diagnostiqué dans un service de médecine interne entre 2006 et 2019.
Résultats :
Il s’agit de six hommes et six femmes avec un âge moyen au moment du diagnostic de 30 ans avec des extrêmes de 7 et de 60 ans.
La maladie était révélée par des infections à répétition dans 9 cas (75%). C’était des infections respiratoires à répétitions dans 8 cas (66.6%), des infections urinaires dans 3 cas (25%), des infections cutanées dans 2 cas (16%) et des infections digestives dans 2 cas (16%).Un patient avait une ostéomyélite (8%).
Au cours de leurs suivis tous nos patients ont présenté au moins un épisode infectieux respiratoire. Un patient a présenté une colite à CMV qui a bien évolué sous traitement antiviral. Deux patients ont présenté une infection à germe résistant.
Quatre patients ont développé une DDB dont un a présenté une colonisation bronchique chronique par l’Haemophilus influenzae.
Sur le plan thérapeutique tous nos patients ont bénéficié de traitement substitutif par des immunoglobulines polyvalentes en intraveineux.
Conclusion :
Les complications infectieuses constituent les manifestations les plus fréquentes du DICV. Elles sont révélatrices dans la majorité des cas. Dominée par les infections respiratoires.

Introduction
L'artérite de Takayasu (AT) est une maladie inflammatoire chronique rare qui affecte principalement les gros vaisseaux issus de l'arc aortique. L'étiologie spécifique de l'AT n'a pas encore été identifiée, mais certains rapports indiquent une relation causale possible avec l'hépatite B. Dans les grandes séries publiées, aucun cas d'hépatite C et d'AT concomitants n'a été rapporté. Nous rapportons dans notre étude de 40 patients atteints d’une AT, un cas d’hépatite virale C diagnostiquée au même temps que la maladie de Takayasu.
Observation
Il s’agit d’une patiente âgée de 55 ans qui s’est présentée pour des signes généraux à type d’asthénie et d’amaigrissement associés à des claudications intermittentes au niveau des 2 membres supérieurs. L’examen clinique révélait une diminution d’un pouls brachial, une asymétrie tensionnelle, un souffle vasculaire au niveau du trajet des artères carotides et une HTA. L'angioIRM a confirmé des sténoses et des occlusions au niveau du tronc supra aortique et de l’aorte abdominale. Le diagnostic d’une AT a été retenu. La recherche systématique, des anticorps spécifiques dirigés contre le virus de l’hépatite C, dans le cadre du bilan préthérapeutique de l’AT, était positive. La charge virale de l’hépatite C était élevée. L’échographie abdominale était sans anomalies. Notre patiente a reçu initialement au moment du diagnostic de la MT un traitement antiviral à type de interféron-pégylé-alpha plus ribavirine au même temps que la corticothérapie (à la dose de 1mg/kg/jr) avec une rémission complète de 2 ans. Elle a ensuite présenté une poussée de sa maladie associée à une atteinte rénale cryoglobulinémique secondaire à l’infection par le virus de l'hépatite C. Un traitement immunosuppresseur soit le cyclophosphamide a été prescrit. Au 16ème jour du traitement, la patiente a présenté une agranulocytose compliquée d’une pneumopathie franche lobaire aigue et d’une colite infectieuse. L’évolution était marquée par le décès suite à un état de choc septique.
Conclusion
Ce cas pourrait bien représenter la cooccurrence d'une maladie commune (hépatite C) et d'une maladie rare (artérite de Takayasu). Jusqu'à ce que cette association possible soit clarifiée davantage, nous suggérons que tous les patients souffrant d'une artérite de Takayasu soient examinés pour détecter une infection concomitante de l'hépatite C.

Introduction:
Les infections virales restent une source importante de morbi-mortalité notamment chez les patients multitarés. Notre étude a pour objectif d'évaluer la fréquence et le profil de ces infections virales dans un service de médecine interne.
Matériel et méthodes:
Il s'agit d'une étude rétrospective colligeant les patients ayant été hospitalisés en médecine interne et ayant présenté une infection virale, sur une période de 20 ans.
Résultats:
Nous avons répertorié 90 patients d'un âge moyen de 50 ans (16-90 ans). Il s'agit de 58 femmes et 32 hommes. Les maladies associées étaient un diabète (44%), une HTA (22%), un LES (10%), une PR (3%), une AHAI (2%), une maladie de Takayasu (1%), un SAPL (1%), un PTI (1%). Les manifestations cliniques était une fièvre (60%), des céphalées (17%), une éruption cutanée (22%), une manifestation respiratoire (10%), un purpura vasculaire (5%), des polyarthralgies (5%), une hépato splénomégalie (8%), une polyadénopathie (4%) une HTP (2%). A la biologie, on notait un syndrome inflammatoire biologique (60%), une lymphopénie (50%),une cytolyse hépatique (37%) et une cholestase hépatique (30%). Les infections virales étaient une hépatite virale chronique (31%), une méningite virale (5%), une infection par le virus varicelle zona (13%), par le CMV (8%), par la COVID 19 (8%), par l'EBV (7%), par le VIH (2%) et par le H1N1 (1%). L'évolution était favorable dans la majorité des cas. On notait un cas de décès par le CMV chez une patiente lupique et 4 cas de décès par la COVID 19 étant associé à une AHAI dans 2 cas, à une maladie de Takayasu dans un cas et un SAPL (un cas).
Conclusion:
Notre étude souligne la fréquence des infections virales en médecine interne. Ces infections peuvent être révélatrices d'une maladie systémique ou apparaître au cours d'une maladie déjà connue et traitée, comme elles peuvent être un diagnostic différentiel.

Introduction
La maladie de Takayasu(MT) est une artérite segmentaire granulomateuse d’étiologie inconnue touchant l’aorte et ses branches. Son association avec la tuberculose a été décrite et souvent évoquée. Nous rapportons les résultats d’une enquête tuberculeuse réalisée auprès des patients porteurs d’une MT.
Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude descriptive incluant 40 patients suivis pour une MT sur une période de 24 ans.
Résultats
Nous avons étudié rétrospectivement les antécédents des patients porteurs de MT. Une tuberculose précédant la MT a été mentionnée dans 2 cas. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine, pratiquée chez 23 patients au moment du diagnostic de la MT, était >10mm dans 1 cas (patiente vaccinée depuis plus de 10 ans par le BCG), phlycténulaire dans un autre cas (la recherche de BK était négative chez ces 2 patients) et négative dans le reste des cas. La recherche de BK dans les crachats, pratiquée à titre systématique pour 11 patients au moment du diagnostic de la MT, était négative dans tous les cas. Le diagnostic de tuberculose péritonéale a été posé au moment du diagnostic de la MT chez une patiente présentant des douleurs abdominales paroxystiques avec un épanchement intra péritonéal objectivé à l’échographie abdominale. Une laparoscopie exploratrice était pratiquée et le diagnostic de tuberculose était confirmé par preuve histologique.Le diagnostic de tuberculose pulmonaire a été posé chez une patiente après 3 ans d’évolution de l’AT alors qu’elle était sous traitement immunosuppresseur.Le traitement d’une infection tuberculeuse latente en association à la corticothérapie au moment du diagnostic a été prescrit dans 2 cas. Un traitement antituberculeux à visée curative a été prescrit dans 2 cas avec évolution favorable.
Conclusion
La tuberculose pourrait présenter un lien étiologique avec l’AT ou compliquer l’évolution de la maladie chez les patients immunodéprimés.Cette association doit être recherchée et correctement traitée.

Introduction
Les maladies systémiques (MS) se compliquent volontiers d’infections. Celles-ci sont responsables d’une morbi-mortalité importante. Le but de notre travail est d’étudier les différentes complications infectieuses des MS dans un service de médecine interne.
Patients et méthodes
Étude retrospective descriptive portant sur les dossiers des patients suivis pour MS et hospitalisés pour complication infectieuse entre 2008 et 2022 dans un service de médecine interne.
Résultats
Il s’agissait de 71 patients répartis en 19 hommes et 52 femmes (genre ratio: 0.36). L’âge moyen était de 50.3 ans (23–86 ans). Les patients étaient suivis pour : un syndrome de Sjögren (26 cas), un lupus érythémateux systémiques (22 cas), une polyarthrite rhumatoïde (10 cas), une myopathie inflammatoire idiopathique (6 cas), une sarcoïdose systémique (6 cas), une maladie de Behcet (6 cas), une cirrhose biliaire primitive (3 cas), une sclérodermie systémique (2 cas), une maladie de Takayasu (2 cas) et une maladie de Horton (1 cas). Une corticothérapie et un immunosuppresseur étaient prescrits chez respectivement 95.77% et 57.74% des patients. Les infections les plus fréquentes étaient : une infection urinaire à E. Coli ou à Proteus Mirabilis (31 cas), une pneumopathie communautaire (15 cas), une infection cutanée à staphylocoques ou à streptocoques (7 cas), une tuberculose (7 cas), une arthrite septique à staphylocoque (4 cas), une pneumopathie au Sars-Cov-2 (4 cas), un zona intercostal (3 cas), une infection à CMV (1 cas) et une sigmoïdite diverticulaire (1 cas). L’évolution sous traitement était favorable dans 56.33% des cas. Un état de choc septique était observé dans 2 cas d’évolution fatale dans 1 cas. Des récidives étaient observées dans 8 cas.
Discussion
Les patients ayant une MS présentent un risque accru de complications infectieuses favorisées et aggravées par l’immunodépression secondaire à la maladie en elle-même et par les thérapeutiques utilisées. Ainsi, le rapport bénéfice/risque du traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs doit toujours être pris en compte avant sa mise en route et la dose minimale efficace doit être atteinte le plus rapidement possible. L’éducation et l’information du patient quant à ce risque est donc primordiale pour consulter à un stade précoce afin d’instaurer rapidement un traitement adéquat.
Conclusion
Les infections les plus fréquemment rencontrées sont les infections urinaires et les pneumopathies communautaires. Leur pronostic lors des MD dépend essentiellement de la rapidité d’initiation du traitement.

Introduction
La maladie de Rosai-Dorfman-Destombes (RDD) est une pathologie rare qui fait partie du groupe des histiocytoses non Langerhansiennes. L’atteinte oculaire est rare et est exceptionnellement révélatrice. Nous rapportons le cas d’une RDD révélée par une épisclérite chez un homme de 51 ans.
Observation
Un patient âgé de 51 ans, hypertendu, consulte pour une rougeur oculaire douloureuse bilatérale et une éruption cutanée de la jambe évoluant depuis deux semaines.
L’examen objectivait une rougeur conjonctivale bilatérale, un placard érythémato-violacé papulo-maculeux induré au niveau du tiers supérieur de la jambe gauche et de multiples macules érythémateuses diffuses du tronc et des membres supérieurs.
A la biologie : CRP à 17 mg/l, VS : 58 mm et hyper alpha 2 à 10,8 g/l.
L’examen ophtalmologique avait mis en évidence une épisclérite bilatérale. Le scanner orbitaire et l’IRM cérébrale étaient sans anomalies.
Une 1ère biopsie cutanée avait trouvé un aspect d’hypodermite lobulaire avec des lésions de vascularite leucocytoclasique.
Le scanner thoraco-abdominal était normal. Les sérologies virales, de la brucellose, syphilis, toxocarose, toxoplasmose et bartonellose ainsi que l’enquête tuberculeuse étaient toutes négatives. Le bilan phosphocalcique et le dosage de l’enzyme de conversion étaient normaux. Le bilan immunologique (AAN, anti-ENA, ANCA, FR, ACPA) était négatif.
Une 2ème biopsie cutanée a été réalisée montrant la présence d’histiocytes de grande taille fortement nucléolés à cytoplasme éosinophile exprimant le CD68 et le S100 et n’exprimant pas le CD1a associés à un infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire.
Le diagnostic de maladie de RDD a été donc retenu et le patient a été mis sous corticothérapie orale et méthotrexate avec bonne évolution sur le plan oculaire et cutané.
Discussion
Chez notre patient, le diagnostic de RDD avec atteinte cutanée et oculaire a été retenu sur les données de l’histologie et après avoir éliminé les autres diagnostics différentiels. L’atteinte oculaire au cours de la maladie de Rosai-Dorfman est rare (5-10% des cas) et est représentée principalement par les masses retro et intra-orbitaires. Quelques cas de sclérite et d’uvéite ont été rapportés auparavant mais aucun cas d’épisclérite n’a été décrit à notre connaissance.
Conclusion
Bien que l’épisclérite ne soit pas une manifestation décrite au cours de la maladie de RDD, la rareté de cette maladie et la méconnaissance de son mécanisme physiopathogénique nous laisse suggérer la possibilité de cette atteinte au cours de cette maladie.

Introduction
Les adénopathies constituent un motif d’investigation fréquent en médecine interne. Elles peuvent être le témoin d’une affection sévère nécessitant un diagnostic et une prise en charge rapides. L’objectif de notre travail était d’étudier les particularités épidémiologiques, cliniques et étiologiques des adénopathies explorées en médecine interne.
Méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique ayant inclus 67 patients présentant des adénopathies colligés dans un service de médecine interne sur une période de 9 ans, de 2013 à 2021.
Résultats
Notre population était composée de 47 femmes et de 20 hommes avec un sexe ratio de 0.4. L’âge moyen était de 52 ans avec des extrêmes de 22 à 87 ans. Les circonstances de découverte étaient : une fièvre prolongée (28%), une altération de l’état général (24%), une adénopathie superficielle découverte à l’autopalpation (33%), un syndrome inflammatoire biologique (30%) et une uvéite (6%). L’examen physique révélait également une splénomégalie dans 15% des cas et une hépatomégalie dans 18% des cas. Les adénopathies étaient cervicales dans 50% des cas, axillaires dans 26% des cas et inguinales dans 5% des cas. Des adénopathies profondes étaient retrouvées dans 78% des cas. Une biopsie ganglionnaire était pratiquée chez 82% des patients. Une cause infectieuse était retrouvée dans 41% des cas avec en tête de liste la tuberculose ganglionnaire (24 cas) suivie des infections à germe pyogène et virales (2 cas) et de brucellose (1 cas). Une cause inflammatoire était retrouvée dans 37% des cas : une sarcoïdose (17 cas), une maladie de Kikuchi (2 cas), une maladie de Castleman (2 cas), une amylose (2 cas), une maladie de Still (1 cas) et une maladie de Crohn (1 cas). Une cause maligne était objectivée dans 22% des cas : il s’agissait essentiellement d’hémopathie maligne retrouvée dans 9 cas notamment un lymphome. Les métastases d’un cancer solide étaient observées dans 6 cas. Le traitement était spécifiquement adapté en fonction de l’étiologie.
Conclusion
La tuberculose ganglionnaire demeure la principale étiologie des adénopathies en Tunisie suivie de la sarcoïdose. La biopsie ganglionnaire est un outil précieux pour l’enquête étiologique permettant parfois de redresser des diagnostics de présomption clinique.

Introdiction
La granulomatose avec polyangéite (GPA) est une vascularite rare ayant une présentation clinique polymorphe. L’atteinte pulmonaire cavitaire est couramment trouvée au cours de cette maladie. Néanmoins, les complications infectieuses notamment l’aspergillose doit être évoquée de principe du fait de la similitude radio-clinique. Nous rapportons un cas rare de GPA associé a une greffe aspergillaire.
Observation
Il s’agit d’un homme de 46 ans sans antécédents qui se présente avec des polyarthrites associées à des lésions cutanéomuqueuses ulcéro-nécrotiques, un fourmillement des 2 pieds et une hypoesthésie de la face antérieure des jambes. A la biologie, il avait un syndrome inflammatoire biologique (SIB), une protéinurie et une hématurie. La Biopsie cutanée a confirmé une vascularite leucocytoclasique sans granulome. La TDM thoracique a montré des lésions nodulaires excavées. Les ANCA étaient positifs de type anti PR3. Le diagnostic de GPA était retenu et la corticothérapie était entamée. Au 3ème jour d’évolution, il a présenté une perforation intestinale d’origine vasculaire et une nécrose du 5ème orteil traitées chirurgicalement conjointement au traitement par cyclophosphamide et corticoïde. Un mois plus tard, il s’est présenté pour toux sèche avec SIB. La radio thorax a révélé deux images excavées apicales avec une opacité intra cavitaire. La TDM thoracique a confirmé l’atteinte pulmonaire avec un aspect évoquant des aspergillomes greffés sur les nodules excavés. L’antigénémie aspergillaire était positive. Le patient a reçu le V-Fend à la dose de 200mg*2/j après dose de charge de 360mg*2/j. l’amélioration radiologique à 3 mois était partielle. Le traitement antifongique était maintenu 6 mois. Un traitement chirurgical a été discuté mais retardé devant l’état précaire du patient et le fait qu’il reçoit une forte dose de corticoïde. Pour la GPA l’évolution était favorable puis le patient a été perdu de vue.
Conclusions
L’aspergillose pulmonaire et la GPA peuvent rarement coexister et sont difficiles à distinguer en raison de la similitude des signes radiologiques. Le contexte clinique, les examens bactériologiques et l’antigénémie aspergillaire permettent en général de trancher entre une rechute pulmonaire de la maladie et une infection parasitaire intercurrente favorisée par l’immunodépression. La divergence des conduites thérapeutique et l’impact évolutif imposent la recherche systématique de l’aspergillose devant toute image radiologique excavée avec ou sans image en grelot.

Introduction
Les manifestations cliniques et biologiques du déficit immunitaire commun variable (DICV) sont variées, incluant essentiellement les infections récurrentes, mais aussi des manifestations oncologiques ou auto immunes.
Notre objectif est de déterminer le profil clinique et les manifestations infectieuses survenues chez des patients suivis pour déficit immunitaire.
Matériels et méthodes
Nous avons colligé 6 cas de DICV suivis dans un service de médecine interne pour DICV. Le diagnostic a été porté devant les infections à répétition et la diminution des immunoglobulines.
Résultats
Six cas ont été analysés. L'âge moyen au moment du diagnostic était de 35 ans. Quatre femmes et 2 hommes. Des infections à répétition ont été décrites presque chez tous les patients. Les infections broncho-pulmonaires étaient constatées dans 5 cas. Une complication respiratoire a type de DDB a été constatée chez 2 patients et à type d’insuffisance respiratoire chronique dans un cas. Les infections ORL ont été trouvées chez 4 patients. Une infection cutanée a été observé chez un patient et colite infectieuse dans un cas. Les infections étaient essentiellement bactériennes. Nous avons trouvé un cas d’aspergillome sinusien et un cas de colite à CMV.
Les manifestations auto-immunes ont été retrouvées chez 2 patients (lupus et purpura thrombopénique immunologique), un lymphome a été constaté dans l’évolution d’un cas et l’association à une maladie de Chron a été trouvée chez une patiente.
Une diminution d'IgG était retrouvée pratiquement chez 5 patients, elle était associée à une diminution d'IgA et d'IgM dans 100% et 80% des cas respectivement. Un patient avait un déficit isolé en IgA.
Cinq patients recevaient une thérapie substitutive par les IgIV sous forme de cures mensuelles avec une diminution significative des épisodes infectieux. Le taux résiduel des Ig était supérieur à 5g/l dans tous les cas. Une patiente avait une insuffisance rénale chronique, contre-indiquant les IgIV. Elle a bénéficié d’une antibiothérapie des épisodes infectieux avec une vaccination adéquate.
Conclusion
Les déficits immunitaires sont des maladies hétérogènes dominés par les épisodes infectieux. Un bilan immunitaire permet de confirmer le diagnostic. Le traitement par les immunoglobulines reste le traitement de choix.

Introduction
Les manifestations auto-immunes sont très variables et parfois révélatrices d’un déficit immunitaire commun variable. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant un déficit immunitaire commun variable (DICV) démasqué lors du bilan d’un purpura thrombopénique immunologique (PTI) et d’une entéropathie exsudative.
Observation
Patiente N.H âgé de 45 ans ayant comme antécédents un PTI et une entéropathie exsudative avec enquête étiologique négative.
Elle a été admise dans notre service en Janvier 2018 pour rechute de PTI et pneumopathie infectieuse. A l’EPP on trouvait une hypo albulinémie à 27 g/l et une hypogammaglobulinémie à 3,4 g/l. L’IEPP montrait une baisse des taux des immunoglobulines sériques en l’absence de gammapathie monoclonale. Le déficit portait sur les IgG, Ig A et Ig M.
La patiente était mise sous corticothérapie sans aucune réponse. Il y avait une aggravation du syndrome hémorragique (Score hémorragique à 17) même après le recours à deux cures d’immunoglobuline.
Une splénectomie était programmée mais non faites à cause des épisodes des infections broncho-pulmonaire à répétition.
Hospitalisée Juin 2018 pour une rechute du PTI traitée par corticothérapie sans rechutes ultérieures.
En Novembre 2019 elle présentait un foyer de DDB avec une pneumopathie infectieuse succédés par 4 épisodes infectieux pleuropulmonaires dans les 4 mois suivants. En Mars 2020, elle avait hypogammaglobulinémie à 1,6 g/l et une baisse des immunoglobulines (Ig G, Ig M et Ig A).
Nous avons retenu le diagnostic d’un DICV devant les infections à repetitions et l’hypogammaglobulinemie.
Un traitement substitutif par des immunoglobulines intraveineuse a été débuté en juin 2020, à raison d’une cure toute les 4 semaines. La patiente a reçu jusqu’à maintenant 28 cures avec diminution nette des épisodes infectieux et un taux de gammaglobuline résiduel à 5 g/l.
Conclusion
Le DICV est fréquemment responsable de cytopénies auto-immunes, en premier lieu de PTI. Cela justifie la pratique d’une EPP lors du diagnostic de toute cytopénie auto-immune. Le diagnostic du DICV au cours du PTI permet de minimiser les complications et améliorer la qualité de vie.

Introduction :
L'anguillulose est une parasitose intestinale fréquente due à Strongylordes stercoralis, prédominant dans la zone intertropicale. Habituellement asymptomatique ou responsable de troubles digestifs mineurs, l'anguillulose peut se révéler par une éosinophilie persistante et anarchique. Nous rapportons l'observation d'une anguillulose chez une femme âgée mimant un tableau d’hyperéosinophilie essentielle.
Observation :
Patiente âgée de 62 ans, hypertendue sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion, admise en janvier 2017 pour exploration d’hyperéosinophilie massive à 7000 éléments/mm3. Son histoire de maladie remonte à 1 mois en arrière, marquée par l’installation de diarrhée et prurit motivant la réalisation d’une numération formule sanguine (NFS) qui objectivait une hyperéosinophilie à 7000. L’examen clinique s’est révélé sans anomalies : il n’y avait pas de syndrome tumaral clinique ni une éruption cutanée évoquant une réaction immuno-allergique.
A la biologie, la NFS montrait une hyperleucocytose à 15000, des PNE à 6000 éléments/mm3.Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire et le bilan hépatique, la LDH, l’acide urique étaient normales. Le taux d’Ig E était également normal.
L’examen parasitologique des selles, la coproculture, le scotch test étaient négatifs. Les sérologies toxo, chistomatose, Les marqueurs tumoraux, les ANCA, la sérologie de Bilharziose étaient également négatives. La ponction sternale a montré une infiltration médullaire éosinophilique à 9% (Nle: 0-3%). Le caryotype sur moelle et la biologie moléculaire était normales. La TDM thoraco-abdomino-pelvienne a objectivé une infiltration de la graisse pariétale recto-colique, la colonoscopie une colite segmentaire pétéchiale. La biopsie colique a révélé une colite à éosinophiles. Le diagnostic de syndrome d’hyperéosinophilie essentielle avec infiltration colique et médullaire était retenu initialement. La patiente était mise sous corticothérapie forte dose à 1mg/kg/jr. L’évolution initiale était favorable avec baisse du taux des PNE à 2500 à J17 mais sa réascension à la dégression de la corticothérapie était constatée.
Avec réapparition concomitante de diarrhées et de lésions maculo-papuleuses érythémateuses et prurigineuses des membres. La biologie a relevé une hyperleucocytose à 21000 à PNE (8000 éléments/mm3). La biopsie cutanée était en faveur d’une dermite à éosinophiles et l’examen parasitologique des selles fait à plusieurs reprises a isolé des larves d’anguillulose. La patiente était traitée par Z-Zole (15mg/kg/jr) + Flagyl pendant 15 jours. L’évolution était m

Introduction
La pyomyosite est une infection bactérienne d’un muscle strié. Elle peut être primitive ou secondaire à un foyer septique adjacent. Sa survenue au cours de la dermatomyosite (DM) est rare et multifactorielle.
Nous rapportant le cas d’une patiente suivie pour DM compliquée de collection musculaire purulente.
Observation
Il s’agit d’une dame de de 54 ans, suivie depuis 2011 pour une DM avec une atteinte cutanée, musculaire et une myolyse biologique. Le diagnostic a été confirmé sur les données de l’électromyogramme et la biopsie musculaire. Elle a reçu une corticothérapie avec une évolution initialement favorable puis elle a présenté une rechute de sa maladie sous CT, motivant l’introduction du Plaquénil. L’évolution était bonne. Trois mois après, alors qu’elle était sous 10mg de prednisone, elle a eu une nouvelle poussée imposant l’introduction du méthotrexate. L’évolution était partiellement favorable avec une persistance du déficit des ceintures.
En novembre 2012, elle était hospitalisée pour une poussée cutanée et musculaire de sa maladie avec une fièvre à 39,5°C et une tuméfaction en regard de l’épaule gauche. La biologie a objectivé un syndrome inflammatoire biologique, une anémie inflammatoire et une lymphopénie à 290 el/mm3 sans myolyse biologique.
L’IRM de la ceinture scapulaire trouvait une collection intramusculaire de la paroi thoracique latérale gauche et des muscles petit et grand rond avec une mastite homolatérale, associée à une dégénérescence graisseuse sans signes de myosite active.
La ponction de la collection ramenait un liquide purulent. L’étude cytobactériologique a montré des BGN (Serratia marcescens). L’évolution de la collection, sous acide fusidique et ciprofloxacine pendant 6 semaines, était favorable. De même pour la dermatomyosite sous prednisone, méthotrexate et hydroxychloroquine. L’IRM de contrôle a montré une persistance d’une fine lame de collection de la paroi thoracique latérale gauche et l’absence d’anomalie de signal musculaire.
La patiente est en rémission clinique et biologique avec un recul de dix ans.
Conclusion
La pyomyosite est multifactorielle au cours des myopathies inflammatoires : peut être due à l’immunodépression iatrogène, liée à la maladie elle-même ou à la fragilisation du muscle strié par l’inflammation facilitant ainsi la greffe de germes pyogènes.
Le Staphylococcus aureus est impliqué dans 90 % des cas, plus rarement d’autres germes peuvent être isolés ce qui est notre cas (Serratia marcescens).

Introduction: Le syndrome d'activation macrophagique (SAM) est une complication hématologique grave et mettant en jeu le pronostic vital. Il est du à l'activation et la prolifération incontrôlée des macrophages dans la moelle osseuse dont l'étiologie principale est variable. Toutefois, le SAM est parfaitement spécifique quant il est du à une maladie auto-immune. On décrit un cas révélant un lupus érythémateux systémique.
Observation: il s'agit d'une patiente âgée de 47 ans souffrant d'une polyarthralgie inflammatoire depuis 3 mois. Elle était hospitalisée pour altération de l'état général, fièvre et épigastralgie. Le bilan initial a montré une bicytopénie, un syndrome inflammatoire biologique et une cytolyse hépatique modérée. Mise sous antibiotiques sans aucune amélioration. Le complément de l'exploration a montré une élévation de ferritinémie (3000UI/L), une élévation des LDH (1050UI/L), hypertriglycéride et une hyponatrémie. Le complément radiologique a montré une polysérite modérée abdominale et pulmonaire. Devant la forte suspicion de SAM un myélogramme a été analysé confirmant le diagnostic. La recherche étiologique a éliminé les causes infectieuses et néoplasiques. Les Anticorps antinucléaires étaient négatifs mais les anti-DNA natifs étaient fortement positifs. Le diagnostic retenu était un SAM secondaire à un LES et la corticothérapie en bollus relayée par la forte dose orale était efficace pour résoudre les problèmes de santé de la patiente.
Discussion et conclusion: le SAM est une entité anatomoclinique rare et potentiellement grave pouvant être primitive ou secondaire à des maladies infectieuses ou néoplasiques et plus rarement à des maladies autoimmunes. Les cas autoimmuns les plus décrits dans la littérature étaient celles de maladies de Still de l'adulte (MSA). Notre observation était plus proche d'une MSA au début. Toutefois le SAM n'a révélé le lupus que dans de rares cas sporadiques et était marquée par la bonne réponse aux corticoïdes mais la récidive était fréquente.

Introduction: L'aspergillose est une infection opportuniste grave des patients immunodéprimés. Des cas sporadiques ont été décrits chez des patients atteints de pathologies systémiques traitées par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs au long cours. Nous rapportons un cas d'aspergillose chez une patiente lupique sous corticoïdes et immunosuppresseurs.
Observation: Il s'agit d'une patiente âgée de 49 ans suivie depuis 18 ans pour un scléro-lupus et une hypothyroïdie en rémission sous traitement immunosuppresseur (Azathioprine) et corticoïdes (prédnisone 10mg/j). Elle était hospitalisée en octobre 2019 pour poussée de sa maladie avec un SLEDAI 12 (ulcérations digitales, pleurésie, fièvre et leucopénie). Devant une dyspnée d'effort, un angio-scanner thoracique a été demandé pour éliminer une embolie pulmonaire en traittant par une antibiothérapie large spectre et en augmentant la dose des corticoïdes sans aucune amélioration. Le résultat du scanner a mis en évidence une opacité mal limitée lobaire du poumon gauche. La biologie montrait un syndrome inflammatoire biologique une leuco- lymphopénie, une anémie hémolytique (Hb=8 mg/dL et LDH = 700). Devant la persistance de la fièvre, l'altération de l'état général (perte de 10Kgen une semaine) et l'aggravation radiologique une fibroscopie bronchique avec biopsie ont été pratiquées. Le résultat est revenu en faveur d'une aspergillose pulmonaire. Le traitement s'est basé sur un antifongique large spectre (voriconazol) durant 6 mois avec une évolution favorable très lente.
Discussion: L'aspergillose est une infection grave peu fréquente chez les patients suivis en médecine interne pour une pathologie systémique traitée par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs. La difficulté diagnostique est surtout liée à l'absence de spécificité des signes cliniques et radiologiques.
Conclusion: Les infections respiratoires constituent la première complication infectieuse chez les patients lupiques. Cependant, une greffe aspergillaire peut se voir en cas de corticothérapie au long cours.

INTRODUCTION
La pyélonéphrite aigue (PNA) constitue un motif fréquent d'hospitalisation chez la femme.
Le but de notre travail est d’étudier les caractéristiques cliniques, bactériologiques et de prise en charge de la PNA chez la femme.
METHODE ET PATIENTS
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective menée au sein du service de médecine interne B de l’hôpital Charles Nicolle entre aout 2012 et décembre 2020 incluant 60 patientes admises pour prise en charge d’une PNA.
RESULTATS
L’âge moyen de nos patientes était de 54,32 ± 16,29 ans avec des sujets âgés dans 31,66% des cas. La comorbidité la plus souvent retrouvée était le diabète (70% des cas). Au moins un épisode antérieur de PNA était noté dans 18,33% des cas.
Le tableau clinique typique « fièvre, douleurs lombaires et signes urinaires » était retrouvé chez 39 patientes (65%). Une fièvre était notée chez 52 patientes (86,66%), des douleurs lombaires chez 50 patientes (83,33%) et des signes urinaires chez 47 patientes (78,3%).
La PNA était simple dans 60% des cas et à risque de complication ou compliquée dans 30% des cas. Elle était grave dans six cas, avec un sepsis chez quatre patientes et un choc septique chez deux patientes.
A L’examen cytobactériologique des urines, il s'agissait souvent des infections à E. Coli (85% des cas). L’anomalie la plus fréquemment retrouvée à l’échographie rénale était la dilatation urétéro-pyélo-calicielle (20% des cas). Le traitement consistait en antibiothérapie avec une bithérapie à base de céfotaxime et d’ofloxacine dans 36,66% des cas et une monothérapie à base de céfotaxime dans 16,66% des cas.
L’évolution était favorable dans 59 cas et compliquée d’un abcès rénal chez une patiente.
CONCLUSION
L’identification des PNA à risque de complication ou graves permet d’adapter la prise en charge thérapeutique afin d’éviter une antibiothérapie prolongée et le risque d’émergence de souches multirésistantes.

Les myocardites sont des pathologies définies par la présence d’infiltrats inflammatoires myocardiques associés à une nécrose myocytaire d’origine non ischémique. Le diagnostic repose sur la présentation clinique, l’IRM cardiaque et la biopsie myocardique. Les myocardites aiguës peuvent être secondaires à une atteinte cardiaque infectieuse, toxique, allergique ou être associées à une maladie de système. Les étiologies infectieuses, notamment virales sont de loin les plus fréquentes.

Nous rapportons 6 cas de myocardites infectieuses parmi une série de 27 cas de myocardites au service de médecine interne.
Il s’agissait de 4 hommes et 2 femmes avec un âge moyen de 43 ans et des extrêmes d’âge allant de 21 ans à 61 ans.
Un syndrome grippal avait précédé la survenue de myocardite dans 4 cas. La symptomatologie était aigue dans tous les cas marquée par l’installation d’une douleur thoracique dans 5 cas, une tachycardie dans 4 cas et une fièvre dans 2 cas. Sur le plan biologique, les troponines étaient élevées dans 4 cas, un syndrome inflammatoire biologique était objectivé dans 3 cas, une myolyse biologique était trouvée dans 1 cas et des anticorps antinucléaires fortement positifs dans 1 cas. L’échographie Trans thoracique était réalisée dans tous cas objectivant une baisse de la fraction d’éjection dans 5 cas et une fonction cardiaque normale dans 1 cas. L’IRM cardiaque avait confirmé le diagnostic d’une myocardite dans 5 cas.
Une enquête étiologique était entamée dans tous les cas. Une origine infectieuse était confirmée par les sérologies dans 4 cas: une infection à coxiella dans 1 cas, à rickettsiose dans 1 cas, à brucellose dans 1 cas, à parvovirus dans 1 cas. Pour les 2 autres patients, une infection virale était suspectée devant la notion d’un syndrome grippal avant l’épisode de myocardite, l’absence d’orientation vers une maladie systémique et l’évolution favorable sous traitement symptomatique.
Tous les patients avaient reçu un traitement symptomatique pour la myocardite associé à une antibiothérapie dans 2 cas.
L’évolution était rapidement favorable dans 5 cas marquée par la disparition des douleurs thoraciques, négativation de la troponine et amélioration de la fonction cardiaque.
La myocardite est une pathologie grave, touchant une population souvent jeune, dont l’évolution va être défavorable dans environ 30% des cas. Il faut évoquer ce diagnostic devant un faisceau d’argument clinique, biologique et radiologique. Le traitement est essentiellement symptomatique, associé à un traitement spécifique en fonction de l’étiologie.

Introduction
La tuberculose est une infection granulomateuse chronique due à Mycobacterium tuberculosis ou bovis qui peut toucher tous les organes. Nous rapportons un cas de tuberculose pulmonaire et iléo-caecale se manifestant par une altération profonde de l’état général chez un jeune homme de 22 ans.
Observation
Un jeune de 22 ans, sans antécédent pathologique, fut hospitalisé pour une asthénie, une anorexie et un amaigrissement chiffré à 15kg en 4 mois. L’examen clinique était sans particularités notamment pas de fièvre, pas d’adénopathies périphériques palpables, pas de lésions cutanées, l’IMC était à 13,4 kg/m2. Le bilan biologique révélait un syndrome inflammatoire (VS=100mmH, CRP= 118, fibrinogène=6,4g/l), et une anémie inflammatoire à 9,2 g/dl. Le reste du bilan était normal. L’échographie cardiaque a éliminé une endocardite infectieuse. L’IDR à la tuberculine était négative. La recherche de BK dans les crachats et les urines effectuée 3 jours de suite était négative. La recherche de BK par tubage gastrique était positive à Mycobacterium tuberculosis. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien mettait en évidence une atteinte du parenchyme pulmonaire à type de multiples micronodules et nodules centro-lobulaires branchés en arbre en bourgeon du lobe supérieur droit réalisent une condensation parenchymateuse entouré par du verre
dépoli. Au niveau de l’étage abdominal, on trouvait un epaississement de plus de 6 mm, circonférentiel régulier étendu de la dernière anse et du coecum (sur 6 cm) avec rehaussement de la muqueuse et oedème sous muqueux. Il s'y associait de multiples adénomégalies mésentériques dont certains sont calcifiés. En
conclusion, un aspect d’une tuberculose pulmonaire, iléo-caecale et péritonéale active (fig). Un complément par Colonoscopie réalisé montrant une iléite ulcérée, une ulcération caecale et colique gauche avec à l’examen anatomopathologique : une réaction granulomateuse tuberculoïde sans nécrose.
Le diagnostic d’une tuberculose pulmonaire et iléo-caecale était retenu. Le patient a reçu une quadrithérapie antituberculeuse. A deux mois de traitement, l’évolution était favorable cliniquement avec restauration de l’appétit et une reprise du poids (IMC à 16,6). Sur le plan biologique une disparition du syndrome inflammatoire.
Conclusion
La symptomatologie de la tuberculose est peu spécifique. Il faut toujours y penser
en pays endémique. Les signes d’imprégnation sont inconstants. Le tubage gastrique peut avoir un apport diagnostic important. L’absence de symptomatologie abdominale n’élimine pas une localisation digestive.

Introduction:
L’érysipèle est une dermohypodermite aigue bactérienne non nécrosante essentiellement due au streptocoque béta hémolytique du groupe A.
Le but du travail était d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives de l’érysipèle ainsi que sa prise en charge thérapeutique.
Méthodes:
Etude rétrospective incluant 86 patients ayant un érysipèle colligés au service de médecine interne B de l’hôpital Charles Nicolle entre 2005 et 2016.
Résultats :
Il s’agissait de 44 hommes et de 42 femmes (sex ratio: 1,04) dont l’âge moyen était de 57,77 ± 15,65 ans. L’érysipèle a intéressé principalement les membres inférieurs dans 95,3% des cas. Le placard érysipélatoïde était présent chez tous les patients et il était associé à de la fièvre dans 47,67% des cas. Des antécédents d’érysipèle ont été retrouvés dans 43 % des cas. Les facteurs favorisants généraux ont été dominés par le diabète (55,8%), l’obésité (37,2%) et le surpoids (31,4%). Les facteurs de risque locorégionaux retrouvés étaient représentés essentiellement par le lymphœdème (18,6%), l’insuffisance veineuse (12,8%) et l’artérite des membres inférieurs (12,8%). Une porte d’entrée a été identifiée dans 83,7% des cas cumulant ainsi un nombre moyen de facteurs favorisants totaux de 3,12.
Sur le plan biologique, une hyperleucocytose a été retrouvée dans 66,3% des cas avec une élévation de la CRP dans 77,6% des cas. Sur le plan étiologique, des bacilles gram négatifs ont été identifiés chez 3 patients: sur hémocultures (Klebsiella Pneumoniae) et prélèvements au niveau de la porte d’entrée (Enterobacter Cloacae et Serratia Marcescens).
Le traitement était basé essentiellement sur la pristinamycine (83,72%), l’association amoxicilline acide clavulanique (68,6%) suivi par la benzylpénicilline (31,4%) et l’amoxicilline (2,32%). L’érysipèle était récidivante dans 45,34% des cas.
Conclusion:
L’érysipèle est une pathologie fréquente. La prévention repose essentiellement sur le traitement des facteurs favorisants locaux et généraux.

Introduction : L’artérite giganto-cellulaire (AGC) est une panartérite à cellules géantes segmentaire et pluri-focale prédominant dans les vaisseaux de moyen et de gros calibre du territoire céphalique. Elle survient habituellement chez des sujets de plus de 50 ans et peut associer des signes généraux, céphaliques, ophtalmiques, une aortite et une pseudo-polyarthrite rhizomélique. La biopsie de l’artère temporale (BAT) est le gold standard pour faire le diagnostic positif mais sans valeur prédictive négative. Le but de notre travail est de comparer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, anatomopathologiques et thérapeutiques de l’AGC chez les patients ayant eu une BAT positive (BATP) avec ceux ayant une BAT négative (BATN). Patients et méthodes : Étude descriptive rétrospective, menée sur une période de 12 ans dans un service de médecine interne. Les patients atteints de l’AGC en se basant sur les critères de classification ACR 1990 et ayant eu BAT étaient inclus.
Résultats : Quarante-neuf patients étaient inclus. Dix-neuf avaient une BATP et 30 (61,2%) avaient une BATN. Le groupe des patients à BATP comportait 10 femmes (52,6%) et 9 hommes (47,4%) ayant un âge moyen de 75 ± 7 ans. Vingt-deux femmes (73,3%) et 8 hommes (26,7%) avec un âge moyen de 77 ± 8,6 ans avaient une BATN. Une prédominance féminine était constatée dans les deux groupes d’étude. L’âge moyen était plus tardif chez les patients à BATN sans différence statistique significative (p=0,2). La comparaison des deux groupes avait conclu à une fréquence plus élevée de signes généraux, de claudication de la mâchoire inférieure, de l’atteinte ophtalmique et de l'élévation de la vitesse de sédimentation (VS) dans le groupe BATN sans différence statistique significative. Les anomalies des artères temporales étaient significativement plus fréquentes chez les patients à BATP (p= 0,043). La corticothérapie était prescrite chez tous nos patients avec des doses variant de 0,5 à 1 mg/kg/jour. Methotrexate était prescrit chez 24,5% de nos patients à la dose de 5 à 15 mg/semaine. L’évolution clinique et biologique favorable sans récidive était observée dans les deux groupes avec prédominance des patients à BATN sans différence statistique significative (p= 1).
Conclusion : L’AGC doit être suspectée devant tout sujet âgé avec VS accélérée. La BAT doit être largement indiquée car un âge moyen de 75 ans ± 7, des anomalies des artères temporales, des signes articulaires et musculaires, une atteinte aortique et une VS accélérée sont prédictifs d'une BATP confirmant le diagnostic.

Introduction
La leishmaniose viscérale (LV), également connue sous le nom de kala-azar, est une maladie à transmission vectorielle liée essentiellement, au niveau de pourtour méditerranéen, à l’infection par leishmania infantum. Elle touche principalement la population infantile. Habituellement, elle est rare chez l’adulte, le tableau clinique se distingue par des signes moins patents que chez l’enfant avec un pronostic tout aussi réservé.
L’objectif de notre étude était d’étudier les caractéristiques cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives de la LV de l’adulte.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive incluant 9 patients hospitalisés pour une leishmaniose viscérale dans le service de médecine interne B de l’hôpital Charles Nicolle durant la période entre les années 1991 et 2021.
Résultats
Il s’agissait de 6 hommes et 3 femmes dont l’âge moyen était de 44 ans. Le délai diagnostic moyen était de 60 jours. La triade clinique caractéristique associant fièvre, pâleur et splénomégalie était retrouvée chez 6 de nos patients. La symptomatologie clinique chez les 3 autres patients était représentée par d’épistaxis récidivantes avec altération de l’état général pour l’un et d’altération de l’état général et fièvre sans splénomégalie pour le reste.
A la biologie, 6 patients avaient une pancytopénie et 3 patients avaient une bicytopénie avec un chiffre normal de plaquettes. Une complication par une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) était observée chez 2 patients, associé dans un cas à un syndrome d’activation macrophagique (SAM). La sérologie de la LV par immunofluorescence indirecte était positive dans 7 cas. Le diagnostic de certitude était établi chez 7 patients par la mise en évidence du parasite dans la mœlle osseuse. Tous nos patients étaient traités par du Glucantime®. L’évolution était favorable chez 8 patients, un patient était décédé suite à un choc septique.
Conclusion
La LV est en recrudescence chez l’adulte en Tunisie. Il faut l’évoquer devant toute splénomégalie fébrile, pancytopénie ou même devant des signes moins spécifiques comme l’altération de l’état général, une CIVD ou un SAM non expliqué. Un diagnostic précoce est vital pour assurer un traitement spécifique.

Introduction
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est un syndrome de défibrination grave qui reflète la défaillance du système microvasculaire. Une étiologie sous-jacente doit systématiquement être recherchée étant donné qu’elle conditionne la prise en charge thérapeutique.
L'objectif de notre travail était d’étudier les caractéristiques cliniques et biologiques des CIVD d’origine infectieuse, d’en identifier les agents infectieux et d’en préciser l’évolution.
Patients et méthodes
Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive, monocentrique portant sur 9 patients, hospitalisés au service de médecine interne B de l’hôpital Charles Nicolle entre 2008 et 2022, ayant développé une CIVD d’origine infectieuse.
Résultats
Il s’agissait de quatre hommes et de cinq femmes. L’âge moyen des patients était de 42,4 ans (de 18 ans à 82 ans).
Le délai moyen du diagnostic étiologique était de 8 jours. Les étiologies retrouvées étaient trois cas de leishmaniose viscérale de l’adulte, deux cas de tuberculose dont un cas de tuberculose multifocale et un cas de tuberculose des organes hématopoïétiques, une septicémie à Staphylococcus aureus, deux cas de sepsis à point de départ urinaire dont un à Escherichia coli et un à Enterococcus fecalis et un cas d'endocardite infectieuse.
Des manifestations hémorragiques étaient notées dans trois cas, sous forme d’épistaxis répétée associé à une hémorragie digestive à type de méléna, de purpura pétéchial extensif et d’hématémèse respectivement.
Une altération de l’état général était notée dans 7 cas. La fièvre était présente chez tous nos patients.
La présence d’une thrombopénie était notée chez tous les patients. Le chiffre des plaquettes était en moyenne de 45 000/mm3 avec des extrêmes variant entre 7000/mm3 et 70 000/mm3. Le taux de prothrombine (TP) variait entre 9 et 68 % chez nos patients avec un TP moyen de 49,5 %. Le taux du fibrinogène variait entre 0,5 g/L et 5,8 g/L avec un taux moyen de 2,27 g/L. Le syndrome inflammatoire biologique était présent dans 8 cas.
Tous les patients avaient reçu un traitement spécifique (Glucantime dans 3 cas, antituberculeux pour 2 cas et antibiothérapie guidée par le résultat de l’antibiogramme pour les 4 restants) avec une évolution qui était favorable uniquement dans 6 cas et décès de 3 patients.

Conclusion
La CIVD est une complication grave au cours des pathologies infectieuses. Outre les complications hémorragiques potentielles, c’est surtout les micro-thromboses diffuses responsables de défaillance multiviscérale qui en font toute la gravité.

Introduction :
La panniculite mésentérique (PM) correspond à une inflammation aspécifique de la racine du mésentère. Elle peut être secondaire à des pathologies diverses y compris les causes infectieuses notamment la syphilis. Nous rapportons le cas d’un patient ayant une PM et une aortite posant des difficultés diagnostiques.
Observation :
Homme âgé de 73 ans aux antécédents d’adénocarcinome colique opéré il y a 20 ans, suivi dans notre service pour fibrose rétro péritonéale idiopathique traité par corticothérapie. Un scanner thoracoabdominopelvien de contrôle a montré la disparition de fibrose rétropéritonéale, une infiltration athéromateuse calcifiée de la crosse aortique, de l’aorte descendante et de l’aorte abdominale et une PM. Dans le cadre de bilan étiologique, on a éliminé la récidive carcinomatose ainsi que les autres causes néoplasiques (marqueurs tumoraux négatifs, endoscopies digestives avec biopsies normales), la maladie de Horton, les causes virales et la tuberculose. La sérologie syphitique était positive (TPHA positif, VDRL positif à 1/640). Vu l’absence de signes neurologiques et la normalité de l’examen, une ponction lombaire n’était pas indiquée et on a mis le malade sous Extencilline* 24 MU 1 injection/semaine pendant 3 semaines avec une évolution favorable.
Discussion :
Cette observation illustre l’importance de rechercher les étiologies infectieuses face à un patient ayant une PM. Malgré son terrain carcinologique, les anomalies scannographiques (aortite et PM) étaient attribuables à la syphilis tertiaire en l’absence de signes d’appel.

Introduction
La survenue de thrombopénie au cours des maladies dys- immunitaires est fréquente et relève de diverses étiologies. Ces dernières sont dominées par les infections notamment virales. Nous rapportons l’observation d’un patient suivi pour syndrome de Sjogren et qui développe une thrombopénie réfractaire déclenchée par une infection à CMV.
Observation
Il s’agit d’un patient âgé de 67 ans, tabagique à 96 PA, suivi pour syndrome de sjörgen retenu devant un syndrome sec oculaire avec BUT altéré, AAN positif à 1/3200 avec anti-SSA positif à 4 croix et anti-SSB positif, sialadénite lymphoplasmocytaire grade 4 selon classification de Chisholm traité par sécrétagogues. Deux ans après, une thrombopénie à 5000 éléments/l a été objectivée et confirmée par 2 numérations et au frottis sanguin, avec un score hémorragique de Khallaf à 4 et un état hémodynamique stable. Le myélogramme montre une moelle riche polymorphe d’aspect réactionnel en faveur d’une origine périphérique. La recherche de cryo globuline positif à IgG, IgA, IgM et facteur rhumatoïde positif. L’électrophorèse des protéines objective une hypergammaglobulinémie polyclonale à 23,3. La Béta2 microglobuline était normale. Le test de Coombs était positif type IgG. Les sérologies virales y compris le CMV étaient sans anomalies. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien ne montre pas de signe en faveur d’une néoplasie ni de transformation lymphomateuse. Le diagnostic de thrombopénie périphérique auto-immune est alors retenu. Il a été traité par corticothérapie de forte dose sans amélioration des chiffres de plaquettes. Devant cette résistance à la corticothérapie, une enquête infectieuse est alors réalisée montrant une sérologie à CMV positive IgM et IgG et une charge virale à CMV positive. A noter que le patient était asymptomatique (pas de fièvre ni signes respiratoires ni digestifs ni neurologiques avec examen ophtalmologique ne montrant pas de rétinite). Le reste des sérologies virales (HIV, Hépatite B, C, EBV, parvovirus B19) et du bilan infectieux était négatif. Une infection CMV asymptomatique est alors retenue comme facteur de résistance à la corticothérapie. La conduite à tenir était de faire une dégression rapide de la corticothérapie sans traitement antiviral. L’évolution a été marquée par une amélioration des chiffres des plaquettes.
Conclusion
Ce cas illustre une infection à CMV retenue comme facteur de résistance thérapeutique d’une thrombopénie AI. Même si le traitement classique des TAI est basé sur les corticoïdes, les sérologies doivent être prélevées au moindre échec thérapeutique

Introduction
Les infections fongiques endo oculaires sont fréquentes chez les patients diabétiques et peuvent être potentiellement graves. Nous rapportons une rare observation d’un adulte diabétique ayant une infection fongique à double localisation endo oculaire et pulmonaire évoluant vers une pneumopathie kystique.
Observation
Il s’agit d’un patient âgé de 64 ans diabétique sous biguanides, tabagique à 40 paquets-année qui consulte pour rougeur oculaire gauche avec fièvre et frissons. Son examen était normal hormis d’importants signes inflammatoires locaux du globe oculaire gauche avec endophtalmie et une onychomycose des orteils. L’examen ophtalmologique a montré une panuvéite gauche et la biologie a montré un important syndrome inflammatoire biologique avec lymphopénie. A la radiographie thoracique, il avait des excavations parenchymateuses qui étaient confirmées au scanner thoracique. Devant cette pneumopathie excavée, l’enquête étiologique moyennant un examen ORL, scanner du massif facial et biopsie nasale était sans anomalies en dehors de l’atrophie du globe oculaire droit, pas de protéinurie, ANCA négatifs, PCR Covid négative. Les sérologies virales et parasitaires (toxoplasmose, toxocarose et aspergillose) étaient négatives ainsi que la recherche de BK dans les crachats, la culture du liquide de LBA et l’IDR a la tuberculine. Le scanner TAP ne montre pas de signe orientant vers une étiologie maligne et biopsie labiale était normale. L’examen mycologique du liquide de lavage broncho alvéolaire a mis en évidence la présence de levures filamenteuses. Le patient a été traité par antifongique IV pendant 1 mois avec amélioration nette des signes oculaires et des lésions kystiques pulmonaires à l’imagerie de contrôle prenant place des condensations excavées précédemment décrites qui présentent une paroi fine d’allure séquellaire.
Conclusion
Les infections fongiques représentent un vrai challenge pour les cliniciens de point de vue leur gravité et diagnostic. Cette observation illustre une double localisation d’un agent fongique endo oculaire et pulmonaire qu’il convient de rechercher chez certains patients immunodéprimés ou diabétiques pour éviter les complications redoutables.

Introduction La tuberculose constitue encore en Tunisie un problème de santé publique. Les formes extra-pulmonaires sont de plus en plus observées. L’objectif de cette étude est de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs de la tuberculose extra-pulmonaire(TEP).
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective ayant inclus tous les patients hospitalisés dans notre service pour TEP durant la période allant de 2010 à 2017.
Résultats Nous avons colligé 25 patients, dont 12 hommes et 13 femmes(sex-ratio 1,08). L’âge moyen était de 50,6 ans[23-87 ans]. Le délai moyen de consultation était de 9,4 mois[0-96 mois]. Des comorbidités ont été trouvées dans 8 cas. Deux patients étaient diabétiques, un patient avait un syndrome de Sjogren, il était sous corticoïde et un autre patient était sous corticoïde et immunosuppresseurs. L’intradermoréaction à la tuberculine était positive dans 11 cas, négative dans 6 cas et n’était pas réalisée dans 7 cas. Pour le Quantiféron, il était positif dans un cas et négatif dans 4 cas. La tuberculose était confirmée bactériologiquement dans trois cas et sur les données histologiques dans douze cas avec présence de la nécrose caséeuse dans 10 cas. Dans les autres cas le diagnostic était de présomption, retenu à postériori par l’épreuve thérapeutique. Le diagnostic a été étayé après un à deux mois. Une atteinte pulmonaire concomitante a été décrite chez 6 malades. Les localisations étaient ostéo-articulaires (8 cas dont 3 maux de Pott, 2 chevilles, une coude, une sacro-iléite et une articulation temporo-mandibulaire), urogénitale(6 cas),péritonéale(5 cas),ganglionnaire(3 cas),rétropéritonéale(2 cas),cutanée (2 cas), digestive(2 cas), génitale(1 cas), oculaire(1cas) et laryngée(1 cas). L’atteinte était unifocale(15 cas),bifocale(7 cas), et multifocale(3 cas). Tous les patients ont été mis sous traitement anti tuberculeux de durée moyenne de 16 mois. L’évolution était défavorable dans seulement deux cas : une résistance aux anti tuberculeux a été notée pour un patient et une réaction paradoxale pour le deuxième. L’iatrogénie a été notée dans 7 cas: 4 cas de cytolyse, un cas d’hépatite médicamenteuse et 2 cas d’allergie. Le recul moyen était de 30 mois(2–120).
Discussion Notre série illustre la fréquence de la TEP qui peut toucher n’importe quel viscère même une atteinte du larynx isolée. Une atteinte de deux appareils ou plus a été noté dans 8 cas. Une tuberculose pulmonaire ne s’est associé que dans un tiers des cas. Le diagnostic était certain majoritairement et souvent par examen anatomopathologique

Introduction :
La tuberculose extra-pulmonaire est la forme la plus fréquente de tuberculose dans notre pays. Les patients atteints de maladie de Behçet traités par Infliximab sont à risque élevé de Tuberculose (TB). Nous rapportons une observation rare d’un adulte atteint de maladie de Behçet qui a développé à la fois une tuberculose ganglionnaire et osseuse après 5 perfusions d’ Infliximab.
Observation
On rapporte le cas d’un patient âgé de 50 ans, suivie pour maladie de Behçet depuis 17 ans compliquée de multiples épisodes d’uvéite et d’aphtose récurrente résistante aux corticoides et immunosuppresseurs. On a switché vers l’Infliximab et il a reçu 5 perfusions avec une évolution favorable initialement. Une semaine après la 5ème perfusion, il a présenté une fièvre avec asthénie. A l’examen physique, la température était à 38.7°, sans adénopathie palpable ni crépitants à l’auscultation, légère sensibilité à la palpation abdominale ni anomalies neurologiques. A la biologie, il avait un syndrome inflammatoire biologique avec lymphopénie. Le scanner a révélé multiple adénopathies médiastinales et péritonéales, des lésions ostéolytiques sacrales droites. Des lésions ostéolytiques ont été trouvées à l’IRM du bassin. La biopsie sous médiastinoscopie a trouvé une adénopathie granulomateuse avec nécrose fibrinoide. La fibroscopie bronchique, les cultures mycobactériologiques et la PCR BK dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire étaient toutes négatives. La tuberculose ganglionnaire et osseuse a été retenue. A noter que la PSA et l’électrophorèse de protéines sériques étaient négatives, béta2 microglobuline et la NFS étaient normales. La scintigraphie osseuse n’a pas montré d’hyperfixation osseuse ni lésions osseuses. La biopsie osseuse scannoguidée était non contributive. Il a été traité par anti tuberculeux une évolution clinico-radiologique favorable.

Conclusion :
Le diagnostic de tuberculose osseuse reste un défi pour les cliniciens surtout chez les patients atteints de maladie de Behçet traité par Infliximab. La combinaison du début indolent de la symptomatologie, la négativation des tests bactériologiques de tuberculose doivent être supportés par l’exploration radiologique particulièrement l’IRM pour avoir un diagnostic précoce.

Introduction : La pneumonie varicelleuse est la complication la plus fréquente et la plus grave de la varicelle chez l’adulte. L’incidence de cette pathologie a cru ces dernières années.
Observation : Il s’agit d’un patient âgé de 33 ans, qui s’est présenté dans un tableau de détresse respiratoire aigu, associé à une éruption cutanée évocatrice de varicelle. L’imagerie thoracique a objectivé des opacités alvéolo-interstitielles bilatérales prédominant aux bases. La biologie a montré un syndrome inflammatoire biologique, associé à une hypoxie et une alcalose respiratoire à la gazométrie. La fibroscopie bronchique a objectivé des lésions vésiculo-papilleuses diffuses de la muqueuse bronchique. Le diagnostic de pneumonie varicelleuse était retenu devant la notion de contage par la varicelle chez les enfants, l’aspect des lésions cutanées évocatrices, la sérologie virale à VZV positive et le tableau radio-clinique. L’évolution était favorable sous traitement anti-viral et oxygénothérapie.
Conclusion : La pneumonie varicelleuse est une complication grave de la varicelle chez l’adulte, pouvant être responsable d’un syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA). La présence de vésicules de la muqueuse bronchique peut être retrouvée dans ce cas.

Introduction : La mucormycose pulmonaire est une infection opportuniste fongique rare. Les spores inhalées qui sont des saprophytes du sol ou des végétaux, peuvent pénétrer la paroi bronchique et envahir les vaisseaux sanguins en cas d’immunodéficience. Le pronostic est souvent fatal.
Observation 1 : Patiente âgée de 44 ans, aux antécédents d’insuffisance rénale chronique nécessitant l’hémodialyse, admise dans notre service pour une pleuro-pneumopathie infectieuse droite qui a mal évoluée sous traitement antibiotique non spécifique avec excavation et apparition d’un niveau hydro-aerique. La culture du liquide bronchique isole des filaments de mucormycose pulmonaire. L’évolution était fatale pour cette patiente suite à un état de choc septique malgré la mise sous amphotéricine B.
Observation 2 : Patiente âgée de 66 ans, aux antécédents d’hépatite C, diabète insulinodépendant, hospitalisée pour exploration d’une hémoptysie de faible abondance, le tableau radio-clinique était évocateur d’un kyste hydatique du lobe supérieur droit. Une kystectomie a été faite avec extraction des débris infectés dont l’examen anatomopathologique isole une mucormycose pulmonaire. La patiente était mise sous amphotéricine B. L’évolution s’est compliquée d’un état de choc septique avec décompensation hépatorénale puis le décès.
Discussion et conclusion : Les difficultés diagnostiques sont liées à l’absence de spécificité du tableau clinique et radiologique. Il faut savoir évoquer le diagnostic de mucormycose pulmonaire chez un patient à risque, présentant une pneumopathie ne répondant pas cliniquement et radiologiquement au traitement antibiotique. Le diagnostic et le traitement doivent être le plus précoce possible. Ce dernier doit comporter la correction du facteur prédisposant, un traitement antifongique systémique approprié, et si possible une résection chirurgicale complète du foyer.